前颅底骨折容易并发视神经损伤。北京大学滨海医院王亮团队成功救治了1例开放性颅脑创伤前颅底骨折并视神经损伤的患者，术后视力恢复、没有发生感染和脑脊液漏，为我们提供了很好的经验，值得我们去探讨学习。

1.诊断问题：该病例诊断比较明确，为开放性颅脑损伤，双额叶挫裂伤、额骨及颅底多发骨折，右侧视神经损伤失明。入院时患者嗜睡，可以配合查体，及时发现右侧视神经损伤失明。如果患者昏迷，还需要鉴别诊断一侧瞳孔散大的原因，是颅脑损伤脑疝所致，还是视神经损伤、动眼神经损伤等其他原因所致。

2.手治疗问题：该患者为开放性颅脑损伤，手术指征明确，在开颅手术的同时行右侧视神经管减压。目前对视神经损伤的手术适应症和时机尚有争议。一般对视神经损伤的手术减压都建议尽早进行，争取在1周内手术，但也有文献报道超过1月后手术减压者视力仍然得到恢复。可采用冠状切口或额颞单侧切口开颅进行视神经管减压，也可以经鼻内镜下减压。该患者因开放性颅脑损伤本身就需要开颅手术，因此开颅手术清创的同时经颅进行视神经管减压是合理的。患者为开放性骨折且严重粉碎，清创时摘除颅骨待后期再修补是合理的。有部分手术的细节问题作者没有详细说明。对额窦的处理，除了把粘膜剥离电凝翻转，还建议取自体脂肪填塞，最后取自体筋膜缝合封闭。因此在手术切口设计时对原伤口要合理利用，考虑皮瓣的血供问题，还要考虑带蒂的筋膜瓣、肌瓣等对颅底的膜性修补重建，以防止脑脊液漏和感染问题。对视神经管减压，除了进行骨质减压，还要对视神经鞘也切开减压，但要避免损伤。

3.术后管理问题：作者没有介绍术后的治疗情况。对单纯的颅底骨折脑脊液漏，一般不主张预防性使用抗菌素。但该患者为开放性损伤，况且骨折累及额窦、筛窦，一旦并发颅内感染后果很严重，因此建议术后要使用抗菌素，覆盖革兰阳性菌和革兰阴性菌，加强感染的防治问题。此外还要注意脑脊液漏的问题，如果术后发现脑脊液漏，可以通过腰大池外引流治疗，甚至再次手术修补。