【REF：Choi HH, et al. World Neurosurg. 2019 Aug 12. pii: S1878-8750(19)32172-2. DOI:10.1016/j.wneu.2019.08.020.】

颅内动脉瘤的介入治疗复发率仍然是人们关注的问题之一。本研究试图明确颅内动脉瘤弹簧圈栓塞患者的动脉瘤体积与动脉瘤术后稳定性的相关因素。

对2006年1月至2016年10月接受血管内介入栓塞治疗的3042例3530枚动脉瘤患者的动脉瘤体积和随访影像资料进行回顾性分析。动脉瘤体积计算公式，瘤高、宽和深均在3D-DSA上进行测量。

常规的血管内介入治疗，术后6, 12, 24和36月随访多采取无创的MRA影像，当需要进一步干预时采取血管造影检查，采用Raymond分级评估栓塞程度。我们首先分析与动脉瘤体积相关的解剖结果，确定有利于弹簧圈栓塞后稳定的临界动脉瘤体积。

颅内动脉瘤的平均体积为104.6±52.4 mm³（10.0-2013.6），平均瘤颈大小为3.5±1.7mm。

表1. 动脉瘤基线资料

动脉瘤体积<10 mm³、10-100 mm³、100-1000 mm³和>1000 mm³各组的栓塞术后动脉瘤复发率分别为2.8%、6.3%、19.4%和67.4%；其中体积为100-1000 mm³组内分析发现，>500 mm³组复发率显著增加。

表2. 动脉瘤体积与栓塞程度的关系

在整个队列中，动脉瘤体积<500 mm³和>500 mm³组复发率显著不同（7.2%比62.9%）； 100-500 mm³组Raymond1级、2级、3级占比分别为84.6%、4.5%、11.9%；>1000 mm³组，分别为42.5%、10%、47.5%；动脉瘤体积大于500 mm³时，动脉瘤位置是术后长期稳定性的一个重要预测因素（后循环vs.前循环）。

图1. 体积≤500 mm³、>500 mm³的动脉瘤栓塞分级比较

图2. 动脉瘤体积与无复发生存时间关系

Kaplan-Meier生存分析评价对稳定动脉瘤闭塞率的估计：动脉瘤体积>500 mm³与动脉瘤体积≤500 mm³差异明显。

在接受血管内弹簧圈栓塞治疗的3530枚动脉瘤中，总体复发率为8.6%，体积>500 mm³组动脉瘤复发率较高（7.2% vs. 62.9%，p<0.0001)。在多因素分析中，观察到动脉瘤体积>500 mm³是决定弹簧圈栓塞术后稳定性的重要危险因素(OR ，14.417)；破裂动脉瘤(OR，4.137)，随访时间6个月(OR，2.642)，瘤颈大小(OR，2.642)，填塞率<35%(OR，1.673)和后循环(OR，1.744)也是重要的预后因素。

多项研究评估了动脉瘤体积和复发之间的关系。以66 mm³为体积阈值时复发率没有明显差异；以600 mm³为体积阈值时，体积<600 mm3的动脉瘤组如果弹簧圈填塞率>24%，则无动脉瘤复发。本研究多因素分析中发现动脉瘤体积500 mm³是决定弹簧圈栓塞后稳定性的临界动脉瘤体积。大动脉瘤直径(>10 mm)以前被认为是复发的危险因素。假设理想球体的形状，最大直径10 mm大约相当于体积500 mm³。在未破裂的大型囊状动脉瘤(≥10 mm)中比较血流导向装置和传统栓塞策略，单纯栓塞为复发的独立预测因子，弹簧圈组比血流导向组再治疗率更高(37%vs.2.8%，p<0.001)。破裂的动脉瘤更易复发。本研究中，破裂的动脉瘤(OR=3.765，95%CI，2.818-5.031；p<0.001)在弹簧圈栓塞后更容易复发。后循环动脉瘤同样如此。填塞率和复发之间的联系仍有争议。有以≥20%和24%为界限的，本研究中动脉瘤的平均填塞率为34.6±8.7%，填塞率<35%与动脉瘤复发有显著的相关关系。随访时间也与复发有关，本研究发现复发动脉瘤中86.5%是在6个月以上随访时发现，这强调了随访时间超过6个月的必要性。

本研究的局限性包括：单中心的回顾性研究；在3530枚动脉瘤中，只有一小部分(2.5%)动脉瘤体积>500 mm³；在测量动脉瘤体积时，由于假定动脉瘤为椭圆形，在处理复杂形状动脉瘤时存在一定局限性，在解释结果时应该考虑这些因素。

血管内弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤具有创伤小，疗效好的优点。当动脉瘤体积大于或等于500 mm³时，动脉瘤复发率显著增加，后循环大体积动脉瘤尤其易出现栓塞后复发，这些动脉瘤应在治疗时考虑其他治疗方案，如血流导向装置和血管搭桥手术。