老年慢性硬膜下血肿(CSDH)患者多数需要神经外科干预，尽管采用了钻孔引流和冲洗标准治疗，但仍有11%-28%的患者复发，导致难治性CSDH的相关因素较多。Yu Okum等人在2019年的《WORLD NEUROSURGERY》中发表了一篇应用脑膜中动脉(MMA)栓塞术治疗难治性CSDH的有效性中期评估，结果令人鼓舞。
——摘自文章章节
【Ref: Okuma Y, et al. World Neurosurg. 2019 Jun;126:e671-e678. doi: 10.1016/j.wneu.2019.02.121. 】
从2014年1月至2017年7月，连续17例CSDH患者(平均年龄76.4岁；12名男性（71%）接受MMA栓塞治疗。所选取的患者均满足≧2个难治性CSDH危险因素（见表1），所有病例均进行了钻孔引流和冲洗术，干预措施还包括使用N-丁基-2-氰基丙烯酸酯（NBCA胶）或栓塞微球栓塞。所有患者均采用局麻，首先将导引导管置入同侧颈外动脉(ECA)主干，随后将微导管插入MMA的前、后支(分别为ACB和PCB)，并进行超选择性血管造影。栓塞剂是在观察异常血管网络或棉絮状染色(图1)并排除危险吻合后实施。所有患者均于术后次日及术后1周行常规头颅CT或磁共振成像，采用mRS量表评估患者的临床状况。
表1. 钻孔引流术后难治性慢性硬膜下血肿的预测因子 
本研究包括12名男性和5名女性，平均年龄76.4岁(范围34~88岁)。所有病例超选择性血管造影均可观察到异常血管网和棉絮状染色。所有病例均成功地进行了MMA栓塞，无手术并发症。在随访期间(26.3±17.4个月)，所有CSDH患者均无复发。mRS评分在入院时较高，出院时明显改善。没有患者需要再次住院进行手术，随访中神经状态同入院。一名77岁妇女因反复跌倒，随后出现偏瘫和失语症入院。头颅CT示双侧CSDH，当天行双侧钻孔开颅术，术后第1天头颅CT显示气颅体积>20%，患者具有难治性CSDH的多种危险因素，因此在钻孔开颅术后3天进行了双侧MMA栓塞。
在局部麻醉下，将6-F 导引导管放置在右侧ECA的主干，并将2.1F微导管分别插入右侧ACB和PCB，选择性血管造影显示棉絮状染色，分别注射20% NBCA。对左侧行同样操作，双侧ECA血管造影双侧ACB和PCB均不显影。术后头颅CT显示血肿周围有致密的NBCA铸型。术后1周神经功能改善后出院。三个月后，由于肝癌恶化，住进了胃肠病科，头颅CT显示无CSDH复发，1周后死亡。（图2）
图1. 选择性脑膜中动脉（MMA）血管造影（侧位）可见棉絮状染色（箭头），（A）显示前支（ACB）和（b）后支（PCB）。
图2. 典型病例1 术前(A)和钻孔引流术后(B)CT检查。虽然血肿被清除，随着中线移位的改善，仍有超过20%的残余空气。经右侧MMA将20%NBCA胶注入右侧前支(C)和后支(D)。经右侧MMA将20%NBCA胶注入右侧前支(E)和后支(F)。经血管网注入的NBCA 胶(箭头)。(G)术后头颅CT显示致密NBCA铸型。三月后头颅CT显示无CSDH复发(H)，腹部增强CT(I)显示破裂的肝细胞癌(箭头)和出血性腹水(箭头)。一名34岁男子，患者因先天性心脏病曾行瓣膜成形手术，目前存在一过性头痛，抽搐和意识障碍，头颅CT显示左侧顶枕部CSDH。停用华法林并开始使用抗惊厥药物，但头痛和抽搐并未改善。患者存在多种复发危险因素，因此患者接受了MMA栓塞。局麻下，左侧ACB选择性血管造影显示棉絮状染色，注入300-500 微米栓塞微球，再栓塞左侧PCB，左侧ECA血管造影显示ACB和PCB完全消失。患者的头痛立即缓解，在没有引流的情况下术后第1天头颅CT显示CSDH完全消失。患者重启华法林，术后第7天出院，术后第20天头颅CT显示CSDH完全消失，患者至今没有CSDH复发和癫痫发作(术后26月)。(图3)。
图3. 典型病例2 (A)症状出现之日；(B)保守治疗2周后及脑膜中动脉栓塞前一天头部CT扫描。虽然血肿不大，但存在中线移位。选择性血管造影前支(C)和后支(D)，虽然二支血管均较弱，但在静脉期可观察到棉絮状染色。经前支和后支注入300-500 微米栓塞微球。(E)术后第1天头颅CT显示慢性硬膜下血肿大部分消失，无需引流。(F)术后第20天头颅CT显示慢性硬膜下血肿完全消失。 CSDH是最常见的神经外科疾病之一，在65岁以上人群每年的发病率为58.1-80.1/10万，钻孔引流手术的复发率约11%-28%。难治性CSDH的危险因素包括：与口服抗血栓药物相关的异常凝血和纤溶、肝功能障碍、血液透析、恶性肿瘤晚期、脑萎缩、老龄、脑脊液分流、血肿体积、血肿类型、术后气颅和多次复发。CSDH产生的潜在机制包括血管生成和炎症。血肿与硬膜下腔内的脑脊液混合会引起异物反应，随后在硬膜下腔内形成含有未成熟血管的新膜。持续的血浆成分从脆弱的新生血管中渗漏促进了CSDH的产生和进展，而脆弱的新生血管结构与MMA分支相沟通，因此难治性CSDH患者的选择性脑血管造影可显示脆弱的新生血管供养血肿包膜，称为异常血管网或棉絮状染色，将MMA的供给阻断可以防治CSDH的复发。开颅手术、血肿包膜清除术、神经内镜清除术和Ommaya囊置放虽有一定的侵袭性，但治疗难治性CSDH仍是合理并有效的。相反，具有难治性危险因素的CSDH患者因临床条件普遍较差，可以从微创治疗方法中受益。具有多种难治性危险因素的CSDH患者在MMA和血肿包膜之间显示出新生血管。局麻下接受微创手术的患者治疗顺利，无并发症和术后复发，反映出MMA栓塞的易用性和有效性。几种常用于MMA栓塞的栓塞物质包括聚乙烯醇颗粒、NBCA，栓塞微球和弹簧圈。了解栓塞材料的特性对于它的治疗作用至关重要。同时应对患者进行评估，以确定MMA与颅内供血之间是否存在危险吻合。必须正确地进行选择性脑血管造影，以免遗漏异常血管网。表2. 脑膜中动脉栓塞术的临床过程和结果文献总结
多项研究报道在钻孔引流手术前术后可将MMA栓塞作为一个独立的手术来实施。总体来说，结果是理想的。难治性CSDH患者的预后差，但本组病例通过MMA栓塞后复发率为0。MMA栓塞应被认为是难治性CSDH的首选治疗，也是预防CSDH复发的有效方法。MMA栓塞需要对解剖血管构筑和栓塞材料特性有清晰了解，以确保手术的顺利，避免并发症。
