今天为大家分享的是《颅脑创伤-神经重症病例周刊》第137期，由天津市第五中心医院神经外科王维、王亮、陈聪、颜荣、怀鹏、陈镭带来的：一例大量脑出血的内镜治疗，欢迎观看、阅读。
病例简介
基本信息：男性，62岁，主因突发意识不清5小时余入院，既往高血压病史多年。
查体：T：36.5℃ P：86次/分 R：20次/分 BP：240/143mmHg 昏迷，刺痛不睁眼，无应答，左肢刺激可回缩，右侧刺激屈曲，GCS6分，双侧瞳孔直径左：右=2:2mm，光反射迟钝，四肢肌力检查不合作，肢体肌张力高，双巴氏征（+）。
头CT：头CT显示左侧基底节区脑出血多田公式计算约100ml。
入院诊断：1.脑出血（左侧基底节区）2.高血压病3级（极高危）。
手术入路：神经内镜辅助经左额入路脑出血清除术。
术前头CT显示左侧基底节区脑出血多田公式计算约100ml
规划血肿体表投影与穿刺路径
头皮切口与穿刺路径
术后头CT显示左侧基底节区脑出血清除良好，血肿腔周围反应较轻
操作要点
术前根据头CT，准确定位，规划穿刺路径及深度，沿穿刺路径置入扩张器，感受穿刺血肿的落空感。
术中由深到浅顺序清除血肿，套筒逐渐往外退，残存血肿挤压到工作套筒远端。
适时应用吸引器，变换吸引器粗细与吸力，避免盲目吸引。
精细操作，仔细止血，温盐水冲洗，视野更清晰，静脉出血纤丝速即纱压迫，动脉出血电凝。
针对该大量脑出血的患者，骨窗直径2.5-3.0cm，套筒可适当摆动，利于清除远端血肿。
血肿腔内操作。
避免过度牵拉。
个人总结
1. 可疑颅内动脉瘤或血管畸形导致的颅内血肿患者，先行头CTA检查，以排除颅内动脉瘤或血管畸形。
2.神经内镜辅助脑出血清除术适合脑疝前期的患者，该患者出血量较多，家属拒绝开颅血肿清除术+去骨瓣减压手术，要求采取神经内镜微创手术治疗，与家属交代病情，先行内镜辅助清除血肿，若术中脑肿胀，头皮切口后延再行去骨瓣减压术。
3. 内镜手术的难点是定位与止血，操作空间比较小，我们采用长头双极或电凝吸引器止血的方法，手术操作轻柔，仔细止血，静脉出血靠速即纱棉片压迫，动脉出血电凝。
4. 止血完成后，将血压升至150/100mmHg，维持五分钟，看术区是否渗血。
5. 保留骨膜，以备修补硬脑膜，严密修补硬脑膜，可以明显减少颅内感染的风险。
6. 术中的轻柔操作、细心与耐心非常重要，越轻柔、越仔细，手术时间反而越短，轻柔操作是保证手术质量的关键。
