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幕下小脑上和枕部开颅经大脑镰入路两期手术切除镰幕交界血管外皮细胞瘤一例
Xiaochun Zhao, MD, Barrow Neurological Institute. Peter Nakaji, MD, Barrow Neurological Institute. Robert Wicks, MD, Barrow Neurological Institute. Celene Mulholland, MD, Barrow Neurological Institute
编译：
苏燕东 厦门大学附属翔安医院
审校：
通过本病例阐述切除镰幕交界脑膜瘤时的注意事项。
44岁女性，因渐进性头痛入院。
第一期手术：幕下小脑上入路。
第二期手术：枕部开颅经大脑镰入路。
切除镰幕交界脑膜瘤的手术入路：
幕下小脑上入路
枕部开颅经小脑幕/大脑镰入路
幕上下联合入路（围绕窦汇开颅）
前纵裂经胼胝体压部入路
经顶上小叶入路（创伤更大）
分期手术
经幕下小脑上入路能够很好地到达松果体区和小脑幕的小脑面。
一期手术幕下小脑上入路：本例患者由于后颅窝的占位效应明显，所以坐位优于俯卧位。
二期手术枕部开颅经大脑镰入路：左侧（病灶侧）在上的公园长椅位，相比于俯卧位，采用该体位时静脉压较低，能更好地到达幕上区域。
一期手术：左侧旁正中直切口。
二期手术：右枕部直切口。
一期手术
枕下开颅，暴露横窦下缘。
以横窦为基底U形剪开硬膜并牵开。
松解剪开小脑上方的蛛网膜。
肿瘤减容。
切除幕下肿瘤。
部分切除幕上肿瘤。
彻底止血。
二期手术
右侧（非病灶侧）枕部开颅，暴露上矢状窦。
以上矢状窦为基底U形剪开硬膜并牵开。
经右侧后纵裂切开大脑镰。
切除余下的肿瘤及其基底。
彻底止血。
尽管肿瘤切除满意，但患者仍需接受VP分流术以解决脑积水问题。
术后无并发症或新发神经功能缺损。
术后MRI示肿瘤全切。
病理回报：WHO II级血管外皮细胞瘤。
头痛症状改善。
接受进一步IMRT治疗。
目前随访中。
是否需分期手术往往取决于肿瘤的特点。
如果肿瘤质地软、活动度好，一期手术便可以处理；如果肿瘤质地硬韧、活动度差则可能需要分期手术进行处理。
如果第一期手术术中无法触及肿瘤下部，二期手术枕部开颅时还可以通过小脑幕切开后获得的良好操作角度处理这部分肿瘤。
大型镰幕交界区脑膜瘤由于其位置深在、与周围神经血管结构关系复杂，手术切除具有相当大的挑战性。
有多种手术入路可供选择，术者应该依据个体的解剖学特点进行抉择，同时牢记切除此类肿瘤可能需要采取分期手术的策略。
肿瘤的指向、桥静脉的个体化解剖变异、Galen静脉系统的移位、小脑幕的倾斜角度和是否存在其他肿瘤等众多因素都会影响手术入路的选择。
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