前言

浙医二院神经外科真正建立脊柱脊髓亚专科始于2008年，由朱永坚主任负责牵头。经过十余年的发展，取得了较大成绩，尤其在脊柱脊髓微创外科方面颇有特色（显微镜，或联合内镜，单独内镜），脊柱退变性疾病的后路经皮内镜手术在国内有较高声誉。同时，也对严重的颈椎退变疾病，开展经典的颈椎前路和后路手术。在对脊髓进行彻底减压的同时，维护脊柱稳定还是相当重要。本期开始系列报道科室脊柱脊髓亚专业组的相关病例，与同道共享，并希望大家，尤其是骨科脊柱亚专业同道的指导，交流，以期推动我国脊柱神经外科的共同提高。

病史简介

患者男，59岁，因“左上肢麻木不适7月”于2019年5月入院。

患者7月前起无明显诱因下出现左上肢麻木不适，无肢体乏力及活动障碍，当时未予重视，7月来麻木症状逐渐加重，遂至浙江大学医学院附属第二医院门诊就诊，颈椎CT检查提示：左侧颈4-5椎间孔及横突孔肿瘤，考虑神经鞘瘤可能。进一步颈椎增强MRI检查提示：颈4-5左椎间孔及椎管内外哑铃型肿瘤，考虑神经鞘瘤（图1）。门诊拟“颈4-5椎管内外肿瘤”收住。

入院查体：一般情况良好，颈软无抵抗，颈部活动无受限，左上臂桡侧浅感觉减退，其余肢体浅感觉正常，四肢肌力V级，肌张力正常，四肢生理反射正常引出，四肢腱反射正常引出，双侧Hoffman征(-)，双侧Babinski征(-)。

进一步行颈椎CT VRT重建，提示颈4/5左侧椎间孔扩大（图2）。

图1. 术前颈椎增强MRI，提示颈4/5左侧椎间孔及椎管内外哑铃型肿瘤，考虑神经鞘瘤。

图2. 颈椎CT VRT重建，提示颈4/5左侧椎间孔扩大。

术前讨论及计划：患者颈4/5左侧椎间孔区“哑铃型”神经鞘瘤诊断基本明确，手术指征明确。科室讨论，认为肿瘤主体在椎孔区并延伸至椎管外，有两种入路可供选择：1.经颈前入路，优点在于可通过解剖间隙直达病灶，不需要破坏椎管骨质，不会导致医源性脊柱不稳，缺点是肿瘤根基位于深部，操作不慎可能因牵拉导致脊髓、神经损伤，椎管内部分肿瘤有残留可能；2.经后方入路，优点在于该入路应用广泛，解剖熟悉，一侧开窗后可优先处置肿瘤基底，方便对脊髓的保护和硬膜的处理，缺点是要破坏部分关节突影响稳定，且有外部肿瘤残留可能。考虑该患者肿瘤主体位于椎间孔区，椎管内部分极少，相比之下术者更倾向于前路手术，与患者家属充分沟通后决定经颈前外侧入路手术。

手术过程及要点：患者全麻后，取平卧位，头偏向右侧，取左侧颈部5cm横切口，切开皮肤及颈阔肌，从胸锁乳突肌后缘暴露至左侧颈4/5侧块外侧，于侧块前方暴露肿瘤（图3），左侧C4/5椎孔受肿瘤影响明显扩大，肿瘤呈膨胀性生长由其内向外突出，边界清晰，先表面电凝预止血后，十字切开表层肿瘤外膜，见肿瘤色黄白，血供一般，质地稍韧，将外膜与其下方肿瘤稍作分离后向四周牵开，先行包膜内分块切除减压，再沿肿瘤边界剥离肿瘤，经扩大椎孔直达内侧至硬脊膜，残存肿瘤得以完整剥除（图4），整体约2.5cm*2.5cm*2.5cm大小。术区严密止血后填塞少量明胶海绵以防渗血，缝合肌肉，皮内缝合皮肤。

图3. 手术入路，胸锁乳突肌后缘间隙钝性分离颈外侧组织，直达肿瘤。

图4.术中所见，A. 十字切开肿瘤椎管外部分外层包膜；B. 悬吊包膜，包膜内切除肿瘤；C. 切除肿瘤椎管外部分；D. 抓取肿瘤，向外侧拖出肿瘤椎间孔区及椎管内部分；E. 完整摘除肿瘤椎管内部分；F. 显微镜下未见肿瘤残留，肿瘤深面可见硬膜囊。

术后患者左上肢麻木症状部分缓解，肌力及肌张力正常，术后3天增强MRI检查提示肿瘤全切（图5A），当日医嘱离院。病理诊断证实为“神经鞘瘤”。术后3月，患者神经外科门诊随访，左上肢麻木感基本消失，复查颈椎增强MRI检查未见肿瘤残余（图5B）。

图5. 术后MRI复查，A. 术后3天复查颈椎增强MRI检查提示肿瘤全切，椎管内外无肿瘤残余；B. 术后3月复查颈椎增强MRI，未见肿瘤残余及复发。

颈椎神经鞘瘤常累及一侧椎孔结构，典型者可沿椎孔内外形成“哑铃型”，而椎间孔区肿瘤（指肿瘤主体位于椎孔区者）相对少见，我们认为它是“哑铃型”神经鞘瘤的早期状态，这类肿瘤起源于穿出脊膜的脊神经，早期呈“瓶塞状”嵌塞于椎间孔，后期则继续向内向外生长成为“哑铃型”。起病早期由于症状不明显患者常疏于就诊，近年来由于磁共振检查的普及以及人们对自身健康的重视，此类肿瘤的发现及诊断率有所提升。因瘤体受骨性结构包围，解剖位置特殊，毗邻颈髓及脊神经、椎动脉等重要结构，手术较为棘手^[1,2,3,4]，除我们先期报道过的一例经皮内镜下手术切除颈椎间孔区神经鞘瘤外，后路手术多需破坏关节突以显露肿瘤，影响术后脊柱稳定^[4,5,6]。

本例肿瘤横向由椎间孔向外突出超过横突外侧缘，使颈4/5椎间孔喇叭口状向外扩大（图2），因此我们选择了经颈前外侧入路，先切除肿瘤的椎管外部分，进而经扩大的椎间孔切除椎管内部分肿瘤。此类肿瘤多与外膜之间存在较为清晰的界限，且肿瘤未累计膜内，术中沿包膜间隙内侧分离肿瘤不会牵拉成脊髓损伤，另外手术全程无需使用磨钻或咬骨钳破坏椎体及附件骨质，术后亦无需行内固定。

颈椎前方外侧入路1990年由法国的神经外科医师乔治（George）进行报道，该入路最佳的适应症为需要显露椎动脉与颈神经根等颈椎前外侧结构的病例，一般以哑铃状神经鞘瘤较为多见^[2,6,7]。体位通常采用仰卧位，将颈部向对侧旋转30度左右，皮肤切口可采用胸锁乳突肌后缘的斜切口或横切口，颈前外侧肌肉相对容易牵开, 以颈椎横突为基准进行分离，显露切除椎孔外部分肿瘤极为便利，因该类型肿瘤多伴有椎间孔扩大，通常不需要骨性结构破坏就可以充分显露、切除肿瘤。如果椎管内与硬膜内的肿瘤较大时，可联合应用后方半椎板入路，从而保留侧块结构，在肿瘤充分显露的同时，不破坏颈椎的稳定性^[7,8]。

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（本文由浙二神外周刊原创，浙江大学医学院附属第二医院神经外科谢之易住院医生整理，朱永坚主任医师审校，张建民主任终审）