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前言
浙医二院神经外科真正建立脊柱脊髓亚专科始于2008年，由朱永坚主任负责牵头。经过十余年的发展，取得了较大成绩，尤其在脊柱脊髓微创外科方面颇有特色（显微镜，或联合内镜，单独内镜），脊柱退变性疾病的后路经皮内镜手术在国内有较高声誉。同时，也对严重的颈椎退变疾病，开展经典的颈椎前路和后路手术。在对脊髓进行彻底减压的同时，维护脊柱稳定还是相当重要。本期开始系列报道科室脊柱脊髓亚专业组的相关病例，与同道共享，并希望大家，尤其是骨科脊柱亚专业同道的指导，交流，以期推动我国脊柱神经外科的共同提高。
病史简介
患者女，39岁，因“左侧肩部及左上臂麻木感逐渐加重3年”于2017年6月入院。
患者2014年起无诱因出现左肩部及左上臂麻木感，夜间明显，难以入睡，无明显疼痛、无肢体乏力及活动障碍，当时未予重视及处理，其后3年症状逐渐加重，遂于2017年5月21日至当地医院行磁共振检查，提示“颈椎管内占位”，为求进一步诊治来浙江大学医学院附属第二医院，门诊拟“颈7椎管内肿瘤、神经鞘瘤”收住入院。入院查体：左肩部及上肢浅感觉减退，四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。影像学检查：颈椎MRI：颈7水平椎管内占位，大小约11.5x10.5x 15.8mm。病灶呈类圆形，边界清晰，位于膜内脊髓左缘，相应脊髓受压向右推移。平扫，病灶T1WI、T2WI均呈等低信号，增强扫描呈明显均匀强化。颈5/6、颈6/7椎间盘稍膨出。CT：颈椎生理曲度变直（图1）。
术前讨论及计划：综合患者病史、查体和辅助检查，考虑神经鞘瘤。经科室术前讨论手术指征明确，建议行颈7椎管内肿瘤切除术，加椎板复位。1. 全麻，患者取俯卧位，头架固定，C臂机定位下以C7为中心取约6cm直切口。2. 剥离左侧椎旁肌肉，半侧椎板牵开器暴露C6-7左侧椎板及棘突，确认椎板间隙外侧的“V”点，磨钻稍向外磨除部分骨质达椎管外侧缘，以利铣刀头置入，必要时可沿内侧纵行磨除部分棘突根部骨质，铣刀铣下C7左侧半椎板，完成半椎板成形，清理黄韧带及硬膜外脂肪，形成手术骨窗；3. 显微镜下切开硬脊膜及蛛网膜，显露肿瘤，见肿瘤位于脊髓左腹侧齿状韧带下方，与脊髓有清晰界限，色灰黄，质地稍韧。离断齿状韧带并向对侧稍牵开，因瘤体较大，予电凝包膜表面血管预止血后，瘤内分块切除肿瘤以缩减体积，瘤内减压后，向肿瘤上下端探查，沿包膜分离、处理责任神经及供血血管，部分穿入瘤体神经束予电凝后离断，全切肿瘤；4. anastoclip血管闭合夹替代缝合夹闭硬膜，原位回纳成形的半椎板，以二孔钛链分别固定于同节段外侧的关节突及内侧的棘突上，止血妥善后逐层缝合肌肉及皮肤。
图2. 术后三天影像学表现和病理结果：显示颈7部位肿瘤完全切除；半椎板复位，椎管形态良好。 
图3. 术后常规病理检查：神经鞘瘤，免疫组化结果：S-100 +++，GFAP +++，PR -，EMA -，Ki-67.5%+，P53 -，STAT6 -，CD34 血管+。
图4. 术后两年复查：肿瘤无复发；复位半椎板已经形成骨性融合。神经鞘瘤是椎管内最常见占位性病变，约占椎管内肿瘤的25%[1]。其主要临床症状和体征表现为疼痛、感觉异常、运动障碍和括约肌功能紊乱，其中感觉异常的发生率高达85％[2]。由于肿瘤生长缓慢，发病隐匿，病程大多较长，早期诊断不易，多数病人在就诊时已出现不同程度的行动困难[3]。MRI检查是诊断椎管内肿瘤的最便捷和有效地检查手段。近年来，随着磁共振临床应用的普及，部分患者在症状早期或者因退变性疾病产生的症状就诊而获得较早期地诊断[4]。手术治疗是治疗椎管内神经鞘瘤的首选。既往的手术方式包括椎板切除术、椎板成形复位重建术及半椎板入路手术，近年来也有半-半椎板入路或椎板开窗等更微创的手术方式报道，具体由术者依据经验及肿瘤的不同部位、特性进行选择。既往咬除棘突，椎板等结构的方法，由于对脊柱的损伤较大，易导致脊柱不稳、硬膜外瘢痕粘连导致明显的神经症状[5]，现已较少采用。神经鞘瘤多起源于脊神经的感觉根，且多呈偏一侧生长，半椎板入路对于此类肿瘤极为适用。半-半椎板（开窗术）入路虽虽然更为微创，但该方法手术显露有限，对术者经验及显微器械要求高，对肿瘤较大及累及节段较长的患者不适合[6,7]。本病例瘤体位于颈胸交接，常规的手术方式会采取颈7胸1的椎板切除术以利肿瘤的充分显露和安全切除。从脊柱解剖及生物力学角度，此部位随颈椎活动承受的应力较大，附着于颈7棘突的韧带为颈胸段脊柱稳定性维系的主要支点，倾向于术后一期行融合内固定术。我们采用半椎板入路，术中采用铣刀取下半侧椎板，切除肿瘤后再复位，以二孔钛链及钛钉进行原位固定，重建以保持椎管完整性。术后二年CT复查结果显示复位的椎板已形成骨质融合（图3）。有报道采用将成形的半椎板复位固定于同侧上下节段椎板的复位方式，我们认为由于胸椎的节段间仍有一定的活动度，这一固定方式将对活动造成一定影响，或将因节段间的活动而导致固定松动，影响骨质愈合，故不宜列为首选，只有当同节段的椎板骨质不足以达成稳妥固定时采用的备选方案。由于受完整取下半侧椎板的手术工具所限，半椎板复位入路是最近几年才提出来的一种术式[8,9]，超声骨刀或许是一种更为理想的椎板（半椎板）成形工具，相关经验有待进一步的临床证据支持。我们回顾了相关文献，半椎板复位手术主要的优势在于：1) 以较小的脊柱后路结构影响完成手术显露，保持了半椎板入路对偏于一侧的椎管内肿瘤的良好显露优势；2) 椎板复位将椎板的骨质缺损降至最低，有利于椎板骨质尽早愈合；3) 恢复了椎管解剖结构，避免了术后硬膜外和椎管外软组织直接接触而形成瘢痕粘连，为某些可能的再次手术患者保留清晰的解剖层次[10]。本病例半椎板复位选用的二孔钛链，原本用于颅骨骨瓣的复位固定，结构轻巧，对复位骨瓣能起到稳妥的固定支撑作用，同时生物相容性好，不影响磁共振检查，是一种较为理想的复位固定材料。铣刀半椎板成形，主要的缺点是造成的骨质缺损较大，半椎板成形能获得的骨板较为有限，这样造成有些病例复位后骨板趋于被破骨吸收，复位意义不大。为此，我们的经验是，铣除椎板时，可以磨钻向外侧稍磨除椎板间隙外侧的“V”点，以利铣刀置入，使半椎板成形尽量贴近椎管外侧（关节突内侧），获得较为完整的半椎板成形。这样的好处是手术骨窗够外侧，无论是对神经鞘瘤手术中的责任神经根的显露与保护还是在脊膜瘤手术中的肿瘤基底处理，都有良好的手术视野显露，对手术的顺利进行提供极大便利，同时由于获取的半椎板骨板较为完整，有助于术后的原位复位重建并有助于骨质愈合。根据椎管的解剖结构特点，半椎板成形+复位技术较为适用于颈椎及腰椎椎管内的原本适用于半椎板入路的肿瘤。胸椎椎管较为狭小，椎板较厚，且外侧高耸的横突也影响局部显露及手术操作，很难做到有效的半椎板成形，因此，对于胸椎管内肿瘤病例，目前尚难以做到良好的成形和复位重建，对于此部位肿瘤，我们仍多采用半椎板或半-半椎板入路的术式。[1] 郭启, 田强，苑玉存, 董自平, 王浩. 半椎板人路显微手术与全椎板切除手术治疗脊髓肿瘤的疗效比较[J]. 实用癌症杂志. 2014; 29(12): 1673-1675．
[2] Safaee MM，Lyon R，Barbaro NM, Chou D, Mummaneni PV, Weinstein PR, Chin CT, Tihan T, Ames CP．Neurological outcomes and surgical complications in 221 spinal nerve sheath tumors[J]. J Neurosurg Spine. 2017; 26(1):103-111．[3] 陶海鹰, 喻剑舟, 卫爱林, 杨博, 杨俭. 后路椎板切除手术治疗脊柱椎管内神经鞘瘤的疗效分析[J]. 临床外科杂志. 2018; 26 (10):783-786.[4] Masaryk TJ．Neoplastic disease of the spine[J]．Radiol Clin Noah Am. 1991; 29(4): 829-845．[5] 杨晓滨, 李德康, 吴珂, 杨安强, 邓世强, 张孙富, 陈俊臣. 椎管肿瘤切除后椎板棘突复合体回植分节段固定重建脊柱稳定性的研究[J]．四川医学. 2010; 31(6): 777-778．[6] 苏旭明, 张学新, 刘海英. 半椎板切除在上颈段椎管内神经鞘瘤手术中的应用[J]. 中国临床神经外科杂志. 2017; 22(3):145-148.[7] 卞留贯，孙青芳，沈健康，赵卫国, 罗其中. 经单侧半椎板显微切除椎管内肿瘤[J]．中国微侵袭神经外科杂志. 2003; 8(3)：106-109.[8] 陈川，李文胜，凌聪，罗伦，王辉，郭英. 经半椎板入路并椎板复位治疗胸椎椎管内肿瘤(附16例报告) [J]. 中国临床神经外科杂志. 2013; 18(1): 19-22.[9] 赵璧, 陆显祯, 罗选荣, 苏松, 朱云飞, 何绍坤. 椎管内肿瘤显微切除术后椎板复位固定椎管成形术42例分析[J].云南医药. 2015; 36(4): 414-416.[10] 刘洪泉，王立忠，殷尚炯, 杜秀玉, 王洪生, 赵佩林, 王惠玲. 椎管重建在脊髓肿瘤显微切除术中的应用[J]. 中华神经外科杂志. 2009; 25(6):535-536.（本文由浙二神外周刊原创，浙江大学医学院附属第二医院神经外科徐维林住院医生整理，朱永坚主任医师审校，张建民主任终审） 
