儿童胶质瘤和成人胶质瘤在组织学上表现相似，当前对于儿童胶质瘤的治疗方案主要来源于成人胶质瘤。随着对儿童胶质瘤的研究和认识不断深入，儿童胶质瘤和成人胶质瘤的区别和差异逐渐显现，如儿童低级别胶质瘤（PLGG），和成人胶质瘤是两类完全不同的肿瘤，所以在治疗上不能参考成人胶质瘤的治疗策略。2019年8月23日，神外资讯邀请了中南大学湘雅医院神经外科赵杰教授，请他详细为我们讲解了儿童胶质瘤诊治的特殊之处。
什么是儿童胶质瘤？它的划分依据是什么？临床中常见的儿童胶质瘤有哪些类型？
赵杰教授：
胶质瘤是一类起源于中枢神经系统胶质细胞的肿瘤。目前胶质瘤的病因尚不清楚，有研究认为辐射、病毒、遗传等因素可能与胶质瘤发生有关。相对成人胶质瘤来说，儿童胶质瘤相关的研究文献比较少。对于它们之间的划分主要还是根据年龄，国内一般是15周岁以下为儿童胶质瘤，欧美一些国家会将15~18周岁划分到儿童胶质瘤。这样进行划分主要因为儿童胶质瘤和成人胶质瘤有一定的区别，治疗方法也会有所不一样。
随着影像学的发展，中枢神经系统肿瘤诊断率逐渐上升，就胶质瘤而言，儿童胶质瘤中毛细胞型星形细胞瘤最常见，与恶性胶质瘤和室管膜瘤等中枢系统肿瘤类似，其发生率随着年龄的增加略有下降。髓母细胞瘤也常发生于儿童，高级别胶质瘤仅为儿童中枢神经系统肿瘤的10％～15％。而在成人胶质瘤中以胶质母细胞瘤居多，占中枢系统恶性肿瘤的45.6％，其发生率随着年龄的增长而增加，75～84岁时最高[1~2]。它们的临床症状主要以颅高压引起的相关症状为主，同时附带有局部神经系统功能障碍等情况。
儿童胶质瘤在诊断和治疗中是否需要进行基因检测？儿童胶质瘤和成人胶质瘤在分子特征上是否有差异？
赵杰教授：
近20年来，越来越多与胶质瘤相关的分子遗传特征被人们发现，人们逐渐意识到：胶质瘤中每个亚型有不同的基因型，儿童颅内胶质瘤又因其发生机制与成人不同而有其自身的特点。因而，对儿童胶质瘤而言做基因检测是非常有必要的。近年来，诸多研究显示促分裂原蛋白激酶（MAPK）信号通路改变是PLGG特别是毛细胞型星形细胞瘤的显著标志。毛细胞型星形细胞瘤中MAPK信号通路的活化涉及多种分子机制，其中BRAF激酶的持续性活化和基因融合最为常见。同时，作为成纤维生长因子受体1（FGFR1）的配体，成纤维细胞生长因子2（FGF2）在儿童低级别胶质瘤中高表达，部分说明了FGF／ FGFR信号通路在PLGG发生、发展中可能扮演的重要的角色[3]。
此外，大约80％的小儿脑干肿瘤（DIPG）中存在特异的H3F3A和HIST1H3B基因的体细胞突变，这些突变导致组蛋白H3.3和H3.1中第27号赖氨酸被甲硫氨酸（K27M） 所替代，而成人恶性胶质瘤极少出现这类突变[4]。我还关注到H3K27M突变与儿童胶质母细胞瘤（GBM）间的联系，发现有H3K27M突变的儿童GBM患者预后最差。小儿高级别胶质瘤治疗效果目前并不好，主要原因就是因为胶质瘤是一类异质性极强的肿瘤，与成人高级别胶质瘤有很大差别，针对小儿高级别胶质瘤分子病理的细分，有利于肿瘤诊断及小分子药物的使用。
儿童胶质瘤同成年人的胶质瘤相比，在治疗方面应该注意什么？
赵杰教授：
因为儿童的神经系统功能发育还不健全和完善，所以儿童胶质瘤的治疗拥有它自身的特点。特别是在放疗方面，儿童胶质瘤的放射治疗存在一定的争议，因为儿童放射治疗过程中容易引起神经系统的损伤，包括认知功能障碍，所以欧美国家尽可能推迟放射治疗的时间。那么在做完手术以后，能不能够进行放射治疗呢？需要强调的是，儿童胶质瘤放射治疗一定要注意保护神经功能器官，其照射剂量应该是低于成人的。已经有多项儿童胶质瘤治疗的回顾性研究发现，如果降低下丘脑和垂体轴的照射剂量时，放疗引发认知功能障碍和内分泌影响的几率会明显降低。此外，手术切除程度也是个值得思考的问题。全切对儿童胶质瘤的预后会产生很大的影响，不同切除程度的预后是不一样的。
总而言之，对于儿童胶质瘤的治疗还有许多问题需要探讨，它与成人治疗不太一样。治疗过程中我们不仅需要关注肿瘤治疗效果，还需要关注今后儿童的生长发育，以及生活质量。如何长期有效的控制胶质瘤，尽可能降低术后并发症，让胶质瘤儿童能够身心健康，并且能够更好的融入社会，一直是儿童胶质瘤治疗所追求的目标。
1.OstromQT，GittlemanH，LiaoP， et al. CBTRUS statistical report： primary brain and central nervous system tumors diagnosed in the United States in 2007-2011[J]. NeuroOncol，2014，1６（Suppl4）： v1-v６3
2. KieranMW，WalkerD，FrappazD，et al. Brain tumors：From childhood through adolescence into adulthood[J]. JClinOncol，2010，28 （32）：47834789
3. ZhangJ，WuG，MillerCP，et al. Whole genome sequencing identifies genetic alterations in pediatric low-grade gliomas[J]. NatGenet，2013，45（６）：602
4. Waldmann T，Schneider R. Targeting histone modifications –epigenetics in cancer[J]. Curr Opin Cell Biol，2013，2５（2）：184189
赵杰 教授
神经外科学博士，副主任医师，硕士研究生导师，美国犹他大学医院神经外科访问学者。中国医师协会神经外科医师分会小儿神经外科专业委员会委员，中国医师协会脑胶质瘤委员会小儿学组委员，湖南省医学会小儿外科学专业委员会青年委员会副主任委员，中南大学湘雅医院脑积水诊疗中心专家委员会委员。
