已经有研究证实，EVT治疗靶血管再通后，患者脑血管仍有可能存在局部无效通或高灌注可能。基于以上背景，澳大利亚悉尼威尔士亲王医院KennethButcher教授利用CTP成像的原理加以改进，对接受EVT治疗的患者术后DSA原始图像进行灌注成像(DSAperfusion, DSAP)分析，既避免了造影剂的使用及射线辐射，同时又有较好的可行性，以期通过术后DSA灌注分析对大脑微循环灌注有一定的了解并对患者预后判断提供借鉴。
————摘自文章章节
【REF：Kosior JC, et al. Stroke. 2019;50:00-00. DOI: 10.1161/STROKEAHA.119.025537.】
血管内取栓治疗（Endovascular thrombectomy，EVT）最核心的问题之一是：尽管有较高的靶血管开通率，但患者3个月良好预后（mRS≤2）率始终徘徊在50%左右。目前临床实践中对于颅内大血管急性闭塞患者的选择多基于术前影像学——尤其是灌注检查来评估和筛选可能的获益人群，但是理论上来说取栓术后二次进行相关的灌注检查对于患者预后的判断也有一定的临床指导意义，而实际上因为担心过多造影剂使用、反复检查可能带来的辐射增加以及实际应用的可行性问题，在术后进行二次灌注检测并不被认可。同时临床常用的mTICI分级系统主要基于肉眼主观判断，其对于脑血管的微灌注评价价值有限。已经有研究证实，EVT治疗靶血管再通后，患者脑血管仍有可能存在局部无效通或高灌注可能。基于以上背景，澳大利亚悉尼威尔士亲王医院KennethButcher教授利用CTP成像的原理加以改进，对接受EVT治疗的患者术后DSA原始图像进行灌注成像(DSAperfusion, DSAP)分析（图1），既避免了造影剂的使用及射线辐射，同时又有较好的可行性，以期通过术后DSA灌注分析对大脑微循环灌注有一定的了解并对患者预后判断提供借鉴，其研究发表于近期Stroke杂志。
图1. DSA灌注基本原理参考CT灌注成像原理——示踪剂稀释理论。根据红色曲线所标注反应的输入信号以及绿色曲线所标注反映的组织信号构建时间-浓度（或信号强度）曲线，通过去卷曲算法计算灌注参数。
116例患者入组初筛，其中50例因采集参数不符合被排除入组，16例因图像晃动未入组，最后入组分析病例50例（见表，基线统计资料）。术前基线期的CT采集时间为：发病后114分钟（IQR,79-337分钟），术后首次随访CT为术后24.5小时（IQR,20-27小时）。首次DSA造影采集于CT扫描后的77分钟（IQR,52-110分钟），手术过程时长中位数44分钟（IQR,26-71分钟）（见表，基线统计资料）。用于进行DSA灌注分析的造影图像采集时间中位数：9秒（IQR,8-10秒），术后DSAP分析显示：靶血管供血区域Tmax中位数1.5秒（IQR,1.1-2.1），MTT中位数2.6秒（IQR，2.2-2.3）。
表 患者基线期数据统计
随访CT发现16例（32%）出血病例，其中HI型14例，PH型2例。术后DSAP分析显示有10例患者有局部脑区的高灌注，3例有局部脑区的低灌注表现，且这些灌注异常区域与CT随访发现的出血区域匹配（图2 图3）。同时发现，发生出血患者的术前ASPECT评分较低，且发病到靶血管再通的时间偏长。
图2. DSA灌注示例。A 右侧大脑中动脉M1急性闭塞患者，发病后4.1小时完成EVT治疗再通，术后TICT3级，DSAP分析显示正常范围内Tmax及MTT表现。B 右侧颈内动脉闭塞，发病后4.9小时再通，TICI2c级,Tmax及MTT缩短，相应区域高灌注表现,术后CT发现出血。 C 左侧颈内动脉远端闭塞患者，病后13.2小时完成治疗，大脑前动脉A1段残留闭塞，术后TICI2b级，DSAP分析显示：Tmax及MTT延长，相应脑区出血持续低灌注。
图3. DSAP分析病例。A 右侧大脑中动脉闭塞患者，发病后13.2小时完成再通，TICI3级，DASP分析显示：短Tmax，短MTT，相应区域术后CT提示梗死、无出血。 B 右侧颈内动脉闭塞患者，发病后11.9小时再通， TICI2c，A1段前向血流缓慢，DSAP分析显示Tmxa及MTT缩短，术后CT发现出血转化。C 右侧大脑中M1闭塞患者，病后4.4小时再通，TICI3级，Tmxa及MTT缩短，术后CT发现出血转化
DSAP分析得到的MTT结果显示，术后出血的发生以MTT时间分布为中心呈现U型分布——即出血的发生倾向于在MTT较短和较长的区段内发生（图4）。以MTT值3秒为基准计算其95%可信区间，发生出血的患者与未发生出血之间MTT绝对差值大约为0.8秒（P＜0.001）。MTT2.2—3.8秒区段内未发现有出血病例（图4A）。同样，以Tmax值为中心进行分布统计发现——出血的发生仍然呈现U型分布，以Tmax值1.8秒为中心进行分区发现发生出血的患者与未发生出血之间Tmax绝对差值大约为0.4秒（P＜0.001）（图4B）。
敏感性分析显示——以MTT值后Tmax值为参数均可以较敏感的预测出血的发生，但MTT值得敏感性高于Tmax值，以MTT为参数进行曲线下面积分析结果——0.96（0.92-1.00），以Tmax值为参数进行曲线下面积分析结果——0.78（0.64-0.92）。以MTT值2秒、4秒为界值可以发现其预测出血的敏感度为81%，特异性94%。阳性似然比13.8，阴性似然比0.2.（图4C）
图4. 以Tmax及MTT为参数进行出血转化分析及敏感度分析。出血以Tmax及MTT值为中心成U型分布。
基于CT灌注原理进行的DSAP分析所获得的相关灌注参数可以用来做患者的预后分析，DSAP-Tmax及MTT延长或缩短对于术后出血的预测有一定的敏感性，以MTT值2秒、4秒为界值可以发现其预测出血的敏感度为81%，特异性94%。
