前言

浙医二院神经外科真正建立脊柱脊髓亚专科始于2008年，由朱永坚主任负责牵头。经过十余年的发展，取得了较大成绩，尤其在脊柱脊髓微创外科方面颇有特色（显微镜，或联合内镜，单独内镜），脊柱退变性疾病的后路经皮内镜手术在国内有较高声誉。同时，也对严重的颈椎退变疾病，开展经典的颈椎前路和后路手术。在对脊髓进行彻底减压的同时，维护脊柱稳定还是相当重要。本期开始系列报道科室脊柱脊髓亚专业组的相关病例，与同道共享，并希望大家，尤其是骨科脊柱亚专业同道的指导，交流，以期推动我国脊柱神经外科的共同提高。

病史简介

患者男，65岁，因“腰椎管狭窄术后6月，加重伴下肢无力3月”入院。

患者6个月前无明显诱因下出现双下肢足底麻木，无明显行走不稳，至当地医院就诊，行腰椎CT检查，诊断为“腰椎管狭窄”，行“腰3-5后路减压植骨融合内固定术”。术后双足麻木症状无好转。3月前症状加重，感觉麻木平面上升至脐水平，伴双下肢无力及排尿困难，至浙江大学医学院附属第二医院就诊，门诊查PET-CT提示未见明显肿瘤表现，为进一步诊治，门诊拟“双下肢不全性截瘫”收住入院。

既往（15年前）有“心脏起搏器植入”病史。

入院查体：神志清，精神可，心肺（-），腹软，无压痛，颈部活动无受限，双上肢感觉、肌力、肌张力正常，Hoffman征阴性，腹壁反射不能引出，脐以下躯体及双下肢感觉减退，双下肢肌张力高，双侧髂腰肌肌力、股四头肌肌力左侧3级，双下肢巴氏征阳性，右侧踝阵挛阳性，双侧膝腱反射及跟腱反射亢进，提睾反射消失。导尿管留置带入病房。

该患者门诊已行胸椎CT平扫未见明确椎管内占位，但患者症状呈进行性加重，且症状发展过程由下而上，应怀疑胸椎脊髓病变，根据感觉平面，约胸10水平存在髓外膜内占位可能性较大。因患者心脏起搏器植入（图1），无法行磁共振检查，遂决定行腰椎穿刺CT椎管造影检查进一步明确。与患者沟通后，行椎管造影，造影过程如下：右侧卧位下行腰椎CT定位扫描，观察到L3-4椎间隙，背侧椎板术后缺如。定位后，局部消毒、铺巾。利多卡因局麻达成后，采用腰穿刺针，进针至病灶椎管。拔除针芯，测压约12cm水柱。注入300mg I/ml欧耐派克10ml。扫描观察造影剂位于椎管内，拔除穿刺针。扫描观察造影剂向上弥散至T11上缘受阻，左后蛛网膜下腔左侧呈杯口状撑宽，右侧变尖，脊髓向右前偏斜（图2A）。术后约1小时，左侧卧位扫描，再次扫描。造影剂部分弥散至病灶上缘，约T10中上1/3处，上方蛛网膜下腔杯口状（图2BCDE）。根据脊髓造影结果，考虑患者T10水平椎管左后方膜内占位，神经源性肿瘤可能大。

图1. 左图：红色箭头提示为植入的心脏起搏器，黄色箭头为当地医院所行固定术的内植入物。右图：患者在当地行腰椎融合固定的术前CT，仅提示腰椎管轻度狭窄。

图2. A.腰椎穿刺术造影剂注入后：造影剂向上弥散至T11上缘受阻，左后蛛网膜下腔左侧呈杯口状撑宽，右侧变尖，脊髓向右前偏斜。B，C.造影剂注入后1小时：胸10椎体左缘占位，大小约13.8mm×9.7mm×16mm（左右×前后×上下），病灶分叶状，病灶轻度向椎间孔方向蔓延。同侧蛛网膜下腔撑宽，上下缘碘水造影剂呈杯口状，脊髓向右前偏移，对侧蛛网膜下腔笔尖样变细。D，E. 造影剂注入后1小时，CT横断位平扫提示造影剂沿着肿瘤侧方扩散。

术前科室讨论，认为诊断明确建议手术。遂全麻下行“左侧胸10半椎板椎管内病损切除术”。术中患者取俯卧位，以T10为中心取约6cm直切口。剥离左侧椎旁肌肉，暴露T10棘突及椎板，磨钻磨除T10左侧下半椎板，暴露约1cm*2.5cm大小骨窗，咬除黄韧带后见脊膜。见T10水平左侧神经根袖套膨大明显，考虑为椎管内外肿瘤，肿瘤向椎间孔内生长，切开扩大的袖套硬膜后，见肿瘤，色黄，边界清，质地软，血供一般，约1×1×2cm大小，予包膜内切除椎管内肿瘤，取瘤钳分块切除椎间孔内肿瘤。缝合袖套硬膜，术中出血50ml左右。常规病理提示T10水平神经鞘瘤。

术后患者双下肢无力症状较术前改善，术后复查提示胸椎肿瘤切除术后（图3），3天后出院转康复科进一步康复治疗，出院时查体腹壁反射不能引出，脐以下躯体及双下肢感觉减退，双下肢肌张力高，双侧髂腰肌肌力、股四头肌肌力4级，双下肢巴氏征阳性。半年后随访示双下肢肌力及大小便功能基本恢复正常。 

图3. 半椎板椎管内肿瘤切除术后骨窗。

椎管内肿瘤以良性肿瘤即神经鞘瘤或脊膜瘤为主，病程较长、症状进展缓慢，诊断上常易与胸腰椎的脊柱退行性疾病相混淆，尤其是当胸腰段椎管内存在占位且同时合并有较为明显的腰椎退行性病变的时候，准确的诊断将面临一定的挑战^[1-3]。目前临床上主要依靠详细的病史询问、体格检查以及必要的辅助检查工具如CT或MR来完成准确的诊断，这其中以磁共振检查最为可靠，它能有效区别椎管内及脊髓内、外占位性病变以及肿瘤与硬脊膜的关系，并可显示病灶的形态、范围、脊髓受压后移动方向、椎间孔是否扩大等，从而达成准确的定位、定性诊断^[4]。但磁共振等影像检查为临床诊治提供越来越多的便利的同时，也使临床医师对其产生过度的依赖而忽视病史问诊及体格检查方面的基本功，当遇到某些特殊病人如病因相对复杂而又存在一定检查禁忌的病人，就束手无策导致贻误诊断或错误手术等不良后果。本例患者求诊过程中即仅凭腰椎CT影像提示的轻微腰椎椎管狭窄在当地医院做了不必要的腰椎融合固定手术，教训深刻。

在临床工作中常常遇到，做过支架的病人能做磁共振检查吗？给影像科打电话？其实针对这个问题，是有指南的。2007年，AHA发布了一项声明^[5]，有关心血管器械与磁共振的安全性。1. 冠脉与外周血管支架：AHA的声明明确指出，几乎所有市面上的冠脉支架产品，都经过测试，并且已经注明MR安全。而早期的外周动脉支架（2007年之前）可能存在弱磁性，除此以外，所有的支架产品在≤3T的磁共振检查中都是安全的，而且有研究者证实可以在植入支架的当天进行MR检查。对于那些弱磁性的外周动脉支架来说，就有必要对安全性进行考量，但通常认为，6周以后的磁场接触是没有问题的。2. 机械瓣膜：根据2007年的AHA声明，市面上几乎所有的人工心脏瓣膜与瓣环，都是MR安全的，可以在任意时间进行≤3T的磁共振检查。此外，固定胸骨的“铁丝”也被证明的MR安全的，但由于各地区材料的差异性，也许会有局部热效应产生的可能。3. 心脏缝合与封堵器械：大部分的缝合与封堵器材都是MR安全的。其说明书上会标注是否进行了检测。4. 起搏器与ICD：这一类器械进行MR检查的最大风险，在于可能的器械移位、程序改变、影响起搏器本身工作，或是电极产生的热效应。对于这一类患者，磁共振检查也应更加谨慎。

随着技术材料的进步，近年来的多数起搏器产品已可兼容磁共振检查（具体需参阅说明书）。本例患者所植入的心脏起搏器为15年前早期产品，我们翻阅相关文献后发现：在控制条件下以及采取与起搏有关的预防措施，非起搏器依赖性患者可接受胸外磁共振检查，其风险/获益比较满意。但同时也建议：1. 有起搏器相关的专科医生在场；2. 检查调试磁共振前后起搏器的参数；3. 限制射频能量吸收率 (specific absorption rate，SAR)最高不超过2.2W/kg；4. 心电监护以及准备好抢救相关物品^[6,7]。但在实际临床工作中，要满足如此苛刻的要求，这一类患者几乎无法进行磁共振检查。

没有磁共振这一现代化技术手段就真的无法诊断椎管内肿瘤了吗？其实不然。腰穿椎管造影曾是磁共振问世前诊断椎管内肿瘤的主要手段，结合CT扫描其可准确的显示椎管内梗阻的平面以及梗阻处的形态，对于判断肿瘤与硬脊膜和脊髓的关系也可提供一些有用的信息^[3,8,9]。结合本例患者，临床高度怀疑椎管内肿瘤可能，但磁共振检查的受限，我们应用椎管（脊髓）造影这种相对古老的办法，作出了准确的定位定性诊断，并通过一侧的半-半椎板入路切除肿瘤，取得了较好的效果。

综上，我们接诊腰椎退行性疾病患者时，若一般的腰椎的CT影像诊断不能很好的解释患者的症状及体征时，应警惕患者同时存在脊髓肿瘤或血管畸形的可能，需加行相应节段的磁共振检查。若遇磁共振扫描禁忌的患者，可行腰穿椎管CT造影来进一步明确诊断。

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（本文由浙二神外周刊原创，浙江大学医学院附属第二医院神经外科许金刚进修医师整理，朱永坚主任医师审校，张建民主任终审）