自发性脑出血（spontaneous intracerebral hemorrhage，sICH）是神经功能预后不良和危及生命的脑卒中疾病。需要手术清除血肿，防止脑疝形成和死亡。术后再出血（postoperative rebleeding，PR）是严重的并发症。CT血管造影（CTA）上的斑点征是内科治疗后sICH体积扩大的可靠预测因素，有报道称也是开颅或内镜手术清除ICH后PR的重要预测因素。患者进行CTA检查存在某些局限性。因此，探讨CT平扫用于预测PR很有必要。日本冈山县仓敷市川崎医学院神经外科的Kenji Yagi等研究术前CT平扫的影像学标志预测sICH在内镜手术后的PR，结果发表2019年4月的《World Neurosurgery》上。

该项回顾性研究纳入2010年1月至2018年9月经内镜手术治疗的92例sICH患者。除外手术仅处理脑室内出血（intraventricular hematoma，IVH）或脑积水，不涉及脑实质血肿的患者。手术指征包括，有明显占位效应和神经功能恶化的sICH；基底节血肿（包括丘脑血肿扩大至基底节）体积＞30mL；小脑血肿直径＞3cm。92例患者在术前CT扫描时间为3.7±4.5小时；记录血肿部位和体积。根据CT扫描的表现，将sICH进行分类：混合征、低密度征、黑洞征、不均匀密度征和岛状征等。混合征定义为小片血肿低衰减区与相邻的大片血肿低衰减区相混合，两处CT值相差＞18HU。低密度征定义为出现在血肿外表面的、不相连的、低于血肿密度的长时间低衰减区。黑洞征与低密度征相似，定义为包裹在高衰减血肿内的圆形低衰减区，低密度区有可识别的边界，并且两个区CT值相差28HU。不均匀密度征则为根据Barras分类，血肿分为同质性或异质性两组。岛状征定义为血肿有3个或以上的小、单独血肿或4个或4个以上小、相连或分离的血肿（图1）。

图1. a.CT平扫显示右基底节区血肿混合征：血肿的2个部分密度不同，CT值差异＞18HU。b.低密度征明显（黑色和白色箭头所指），其特征为高衰减血肿内包裹的圆形低密度区；白色箭头所指的低衰减圆形区符合黑洞征；而黑色箭头所指的低衰减区不符合黑洞征，因为低衰减区与周围区域的CT值差异＜28HU。c.岛状征血肿：箭头所指的多个小的血肿与大血肿相连或不相连；也归类为异质性血肿，存在低衰减和高衰减混合区。

手术后的前3天记录PR发生情况。PR定义为术后新发血肿引起占位效应并导致神经功能恶化。小血肿仅在清除的血肿腔内而无占位效应时，不属PR。根据术中记录和术前血肿在CT扫描上的表现，仔细区分术后残留血肿和PR（图2）。

图2. a-c.病例1：CT平扫显示术后再出血。a.术前CT扫描示sICH；b.术后即刻CT扫描提示有新发小血肿，其形状和密度与术前血肿不同，无占位效应；c.术后第二天的CT扫描示PR，血肿压迫周围脑组织。d、e.病例2：CT扫描显示术后残留血肿。d.术前CT扫描显示sICH；e.术后CT扫描可见残留血肿，部分与术前血肿外观相同。

作者针对PR与术前CT平扫的混合征、低密度征、黑洞征、不均匀密度征和岛状征之间的相关性进行回顾性分析。结果发现，85例（92.4%）患者sICH的清除体积＞80%。10例（10.9%）出现PR，均发生在术后48小时内。无其它出血性并发症，如远隔区ICH、急性硬膜下或硬膜外血肿。单因素分析显示，脑积水（OR=8.75；95% CI，2.15-35.68；P=0.002）、混合征（OR=5.31；95% CI，1.34-20.97；P=0.02）和放置脑室外引流管（OR=13.88；95% CI，3.22-59.77；P＜0.001）是术后发生PR的显著风险因素。对单因素分析中P＜0.20的所有变量进行多因素分析，结果表明，混合征（OR=22.07；95% CI，2.18-223.60；P=0.009）是唯一的PR独立预测因素。18例混合征的患者中，5例（27.8%）发生PR，而74例无混合征的患者中仅有5例（6.8%）发生PR；混合征对PR预测的敏感性和特异性分别为50.0%和84.1%。

该研究结果表明，术前CT平扫可见混合征是内镜清除sICH后发生PR显著的预测因素。手术治疗有混合征sICH患者，应确认术野出血得到完全控制，并强化术后血压管理和仔细监测神经功能以及CT扫描。