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右额ICP监测
编译：
杜倬婴 复旦大学附属华山医院
审校：
雷 霆 首都医科大学三博脑科医院
这一病例展示的是脑实质ICP监测的病例。患者是一位50岁女性，GCS 7分，机动车相撞致伤。
患者，50岁女性，机动车相撞致伤，送入创伤中心。撞击时患者佩戴头盔。患者在现场即昏迷，伴有呕血。急救人员予以现场紧急插管。
体格检查：
GCS 7T（E1M5V1T）。
双瞳孔等，对光反应存在，角膜反射，咳嗽反射存在。
右上肢刺痛定位，左上肢刺痛收缩。
CT显示左侧头皮和眼眶挫裂伤，右侧颞叶脑沟中少量蛛网膜下腔出血。
患者GCS≤8分，且存在头颅CT异常，因此予以行右侧经额ICP监测。
虽然颅脑创伤基金会的指南建议重型颅脑损伤患者实行ICP监测，但也可以考虑在连续观察的情况下予以药物保守治疗。
如果需要行治疗性脑脊液外引流时，可以考虑在ICP监测的基础上再行脑室外引流（EVD）。
CT显示少量蛛网膜下腔出血，且脑池通畅，因此使用ICP监测而不是EVD。
ICP监测探头可以放置在多种部位：
硬膜外
硬膜下
脑实质
蛛网膜下腔
仰卧位。
床头抬高30-45°。
偏转：正中位，头部无需偏转。
Kocher's点附近直切口。
冠状缝前方1cm，瞳孔中线处。
避免损伤中央前回运动区。
如果需要同时放置ICP以及EVD，切口可以在Kocher's点略偏前方或者外侧放的位置。
使用10#刀片行额部直切口。
将颅骨骨膜向两边分离。
使用曲钻小心依次钻通外层骨皮质、板障以及内层骨皮质。钻孔时，瞄准同侧内眦和同侧外耳道方向，垂直颅骨钻入。
使用钝头穿刺针小心打开硬脑膜。
固定螺栓从钻好的骨孔内拧入，以手指的力量拧紧，随后移除内芯。
连接前置放大器与传感器。
将Camino ICP监测仪的近端传感器（Integra LifeSciences corporation，Plainsboro，NJ）悬空，并使用套件内部的调零工具进行零点校准。
换能器通过螺栓插入，并略微进入右额叶的实质。
将传感器稍回退，旋紧加压帽。
小心将减张器安装在螺栓上，确认红色深度指示器低于减张器的顶端。
用含碘消毒液浸润的纱布包裹螺栓和减张器。
患者复查头颅CT提示蛛网膜下腔出血缓解。
体格检查提示GCS上升至11T（E4M6V1T）。
监测装置在术后3天时拔除。
患者出院转入脑外伤康复中心。
3个月随访时，患者恢复至GCS 15分，总体情况良好。遗留有轻度认知功能障碍。
放置ICP监测前行影像检查，避开颅骨骨折以及轴外（颅内脑组织外的部位）大出血。
虽然Kocher's点最常使用，但如果需要同时放置同侧EVD时，ICP应该放置在Kocher's点的前方或者外侧。
在ICP探头置入脑实质前记得调零。
由于“漂移”现象的存在，ICP监测值的可靠性通常在3天后开始降低；此时可以考虑拔除ICP，改行EVD。
一些ICP监测设备不兼容MRI，在影像检查前需进行确认。
重型颅脑损伤诊疗指南，第4版：
IIB推荐：对严重TBI患者建议使用ICP监测，以减少住院和伤后2周死亡率。
第3版指南中予以推荐，但第4版指南不予支持的建议：
所有可挽救的TBI患者（复苏后GCS 3-8）伴头颅CT异常，均应行ICP监测。异常头颅CT发现包括：血肿、挫裂伤、肿胀、脑疝或基底池受压。
sTBI患者头颅CT正常，但伴有下述2项或以上特征者应行ICP监测：年龄>40岁，单侧或双侧运动姿势异常，或SBP<90mmHg。
Carney N, Totten AM, O'Reilly C, et al. Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, Fourth Edition. Neurosurgery. 2017 Jan 1;80(1):6-15.
Piper I, Barnes A, Smith D, Dunn L. The Camino intracranial pressure sensor: is it optimal technology? An internal audit with a review of current intracranial pressure monitoring technologies. Neurosurgery. 2001 Nov;49(5):1158-64; discussion 1164-5.
