多发脑动脉瘤占所有颅内动脉瘤的10.7%-26.4%。这类患者发生动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）时，术前准确地确定出血的责任动脉瘤是非常重要的，但具有一定的挑战性。目前，临床上主要根据影像学特征，如动脉瘤的大小、形态和位置等结合SAH分布判断出血点，其准确性尚未知晓。美国芝加哥伊利诺伊大学神经外科的Jennifer L. Orning等对手术治疗的颅内多发动脉瘤出血情况进行分析，结果发表在2018年7月的《Neurosurgery》上。

该研究回顾性分析2004年至2014年期间颅内破裂出血的多发动脉瘤、并接受手术夹闭的患者。术前采用单盲法，请神经外科脑血管专业医生根据初始头颅CT和DSA的影像学特征判断出血的责任动脉瘤。然后，手术医生在术中确认出血的动脉瘤，与术前分析结果进行比较，以评估“依据影像学特征判断责任动脉瘤”的准确性。

共纳入151例发生SAH的多发颅内动脉瘤患者。71例经初始CT扫描可明确出血模式，即根据CT显示的出血部位结合脑血管解剖可以准确确定出血点（图1）；80例为非明确的出血模式，即无法完全确定出血点。在无法完全确定出血点的患者中，13例（16.2%）的影像学检查提示的破裂出血动脉瘤与术中发现的真正破裂动脉瘤不一致，阳性预测值为83.8%。同时发现通过手术或血管内介入治疗aSAH患者中，对破裂动脉瘤的错误判定率为4.3%。

图1. 可判断的破裂动脉瘤出血模式。典型病例1：A.CT可见前纵裂血肿，前交通动脉瘤为出血的责任动脉瘤；B.同时合并未破裂的左侧MCA动脉瘤。典型病例2：C.CT可见四叠体池SAH，基底动脉动脉瘤为破裂的责任动脉瘤；D.同时合并未破裂的右侧A1动脉瘤。典型病例3：E.CT可见四脑室占位伴SAH，左侧椎动脉动脉瘤为破裂责任动脉瘤；F.同时合并未破裂的右侧后交通动脉动脉瘤。

综上所述，对于无法完全确定出血点的多发颅内动脉瘤，依据影像学的形态特征确定破裂部位并不可靠。在这类患者中，除非血管内介入治疗可以一次性处理所有动脉瘤，否则建议优先采取开颅动脉瘤夹闭术，在术中确定是否是破裂动脉瘤，给予夹闭。