病例简介

患者女性，50岁，因“左下肢疼痛3月”于2018-05-09入院。

患者3月前无明显诱因下出现左下肢疼痛，呈持续性，咳嗽时疼痛剧烈，休息后稍好转，无麻木、肢体乏力等不适，二便无异常。遂于当地医院就诊，查腰椎MRI示：L1-2椎管内肿瘤。来浙江大学医学院附属第二医院门诊，拟“腰1-2椎管内肿瘤”收住入院。

入院查体：四肢自主活动，肌力5级，肌张力正常，双下肢感觉正常，病理征阴性。

诊疗经过

患者入院后进一步行腰椎增强磁共振检查，提示：腰1/2椎体水平椎管内膜内髓外占位，大小约14mm*15mm*22mm（左右*前后*上下），考虑神经鞘瘤（图1）。

图1. 腰椎增强磁共振：A. T2加权，混杂高信号。B.增强扫描，肿块呈不均匀强化，提示病灶内囊变。

经科室讨论，明确有手术指证。于2018-05-11全麻下行经皮套筒腰1/2椎管内病损切除术。

手术经过及镜下所见（图2,3）：取俯卧位，以L1-2为中心中线左侧旁开2.5cm取约2cm直切口，切开皮肤及肌肉筋膜，经最长肌和多裂肌间隙应用扩张器逐级扩张撑开椎旁肌肉，置入工作套筒至L1-2左侧椎板间，C臂机定位无误，支架固定，显微镜下暴露左侧L1/2椎板间隙，磨钻磨除L1左侧下半椎板，咬除黄韧带后见脊膜，切开硬脊膜及蛛网膜，显露肿瘤，呈囊性变，约2.5cm*1.5cm*1.5cm大小，色灰红，边界清，血供一般，电凝肿瘤后切开肿瘤包膜，瘤内减压后，将肿瘤拖出硬膜外，见一神经根穿过肿瘤，予电凝后离断上下极，全切肿瘤，7-0prolene线缝合硬脊膜，逐层缝合肌肉及筋膜，皮内缝合皮肤。术中出血5ml左右。

图2. 手术经过: A.经皮套筒显微外科手术；B.术中C臂机定位；C.套筒置入支架固定；D.术后切口，长度不到2cm。

图3. 术中显微镜下所见：A.磨除左侧腰1下半椎板咬除黄韧带后暴露硬脊膜。B.C切开硬脊膜及蛛网膜后，显露肿瘤。D.瘤内减压后，游离肿瘤，将瘤体拖出至硬膜外。E.肿瘤切除后。F.7-0 prolene线缝合硬脊膜。

患者术后疼痛缓解，第2天下床活动。术后5天复查腰MRI（图4）未见肿瘤残留，左侧椎旁肌肉无明显损伤。术后病理（图5）提示（L1-2椎管内）神经鞘瘤。

图4. 术后腰椎增强磁共振及CT：A.B.C.术后增强扫描未见异常强化征象。D.术后VRT重建见腰1/2左侧微小骨窗，左侧关节突无破坏。

图5. 病理结果：L1-2椎管内神经鞘瘤。

讨论

以往椎管内肿瘤多采用后路全椎板切除后行椎管内肿瘤切除，需要剥离两侧椎旁肌肉，切除棘上韧带、棘突、棘间韧带以及椎板后，才能完整的暴露椎管内结构，虽然手术操作方便；但是存在手术创伤大、术后切口疼痛、术后恢复时间长等诸多问题，且其破坏近乎脊柱后柱一半的解剖结构，无疑也增加了后期脊柱不稳等情况的发生^1-3。随着手术设备及微创理念的普及，半椎板手术入路切除椎管内肿瘤已被广泛的应用，半椎板手术能保留棘间韧带、棘突、棘上韧带和一侧的椎旁肌肉，术后恢复时间短，较好的维持术后脊柱稳定性，但仍需将同侧肌肉从棘突剥离。

经皮套筒显微技术是在半椎板的基础上加以改进，钝性撑开椎旁肌肉，在显微镜辅助下切除肿瘤，退出套筒后肌肉自然复位，将肌肉的损伤降低至最低水平，相对传统的半椎板技术，其有更小的手术切口和肌肉损伤^4-5。随着磁共振的普及以及成像质量提高，对于早期较小（直径<2cm）的椎管内肿瘤的检出率明显增高，且约60%-70%的腰椎椎管内肿瘤位于一侧，手术仅需针对性的切除部分椎板亦可充分暴露肿瘤，这也提高了经皮套筒显微手术入路的适用范围^6-7。近些年来，经可扩张通道切除椎管内肿瘤的报道亦不少见，可扩张通道主要应用于腰椎TLIF（经椎间孔椎体间融合术），经皮套筒手术与可扩张通道手术相类似，但可扩张通道在暴露目标椎板的同时，也暴露了外侧的关节突等结构，尽管皮肤切口较小，但过度的牵开肌肉也可造成肌肉缺血性坏死，因而经皮套筒手术相比可扩张通道在肌肉保护方面更具有优势。

在套筒下进行手术，与显微镜下经鼻蝶垂体瘤手术的方式类似，都是在一个狭窄的空间内进行手术操作，无法达到开放性手术的显露水平，受限于手术空间及手术器械的不足。因此，在使用经皮套筒显微手术之前，需要有丰富的显微技术治疗椎管内肿瘤的经验。狭小的手术通道对于严密闭合硬脑膜也产生了巨大的挑战。为了克服这一困难，可采用硬脊膜闭合器夹闭硬脊膜，但目前硬脊膜闭合器费用较高，浙江大学医学院附属第二医院神经外科在前期大量半椎板手术硬脊膜采用显微缝合的基础上，采用7-0 prolene缝线显微缝合硬脊膜，大大降低了手术费用。术前严格筛选病例是手术安全的保证，经皮套筒手术主要应用于髓外肿瘤。如果术前判断为终丝室管膜瘤，因需完整切除肿瘤以降低种植转移的风险，不建议使用该技术。若术中遇到肿瘤血供丰富或肿瘤与神经粘连紧密，应及时更改术式。经皮套筒显微技术虽然追求切口、肌肉损伤及骨窗的最小化，但神经保护是该手术最大的核心及底线，不可本末倒置，一味追求微创⁶。而对于囊变或体积较小的腰椎管内神经鞘瘤，肿瘤显露简单，经皮套筒显微手术具有创伤小、出血少、术后恢复时间短等优势，可作为优先选择的手术入路之一。

参考文献

1. R avi H. G andHi  Md, and J oHn W. G eRMan , M.d. Minimally invasive approach for the treatment of intradural. spinal pathology. Neurosurgical focus. 2013;Volume 35.

2. hamdi g. Sukkarieh m, patrick w. hitchon, md, olatilewa awe, md, and Jennifer Noeller, mSN. Minimally invasive resection of lumbar intraspinal synovial cysts via a contralateral approach: Review of 13 cases. Journal of neurosurgery. Spine. 2015;23:444–450.

3. Eicker SO, Mende KC, Duhrsen L, Schmidt NO. Minimally invasive approach for small ventrally located intradural lesions of the craniovertebral junction. Neurosurgical focus. 2015;38:E10.

4. Yong Yu M, PhD, Fan Hu, MD, Xiaobiao Zhang, MD, PhD, Ye Gu, MD,, Tao Xie M, and Junqi Ge, MD. Application of the hemi-semi-laminectomy approach in the microsurgical treatment of c2 schwannomas. J Spinal Disord Tech. August 2014  Volume 27, Number 6.

5. Raygor KP, Than KD, Chou D, Mummaneni PV. Comparison of minimally invasive transspinous and open approaches for thoracolumbar intradural-extramedullary spinal tumors. Neurosurgical focus. 2015;39:E12.

6. 陈春美,蔡刚峰,王锐,张伟强,陈琰. 经皮套管椎旁入路显微切除腰椎椎管内肿瘤. 中华神经外科杂志. 2015;第95卷第13期.

7. 朱永坚,汤朱骁,王琳琳,朱亮亮,沈宏,张建民. 经半-半椎板入路显微手术切除椎管内髓外膜内肿瘤. 中华神经外科杂志. 2014;30:694-697.

（本文由浙二神外周刊原创，浙二神经外科住培生高炜医师整理，朱永坚主任医师审校，张建民主任终审）