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张建民
2019年6月17日
病例介绍
患者男，49岁，右利手，突发意识不清1次入院。
患者一周前（2019年4月8日）无明显诱因突发意识不清,伴口吐白沫，持续约2分钟后意识转清，无肢体抽搐及大小便失禁等。于当地医院就诊，头颅CT检查示左额低密度病灶，边界尚清，考虑肿瘤可能。来院进一步头颅MRI及MRS检查，提示左侧额叶占位性病变，左额星形细胞瘤或神经节细胞瘤可能（图1）。门诊以“左额肿瘤，继发性癫痫”收住入院。
既往史：一年余前因缺血性心脏病，做过冠脉内支架植入术。本次术前评估心功能和CT冠脉造影无明显异常。
图1. 头部CT、MRI和磁共振影像。 显示左额中回后部团块状异常信号，胶质瘤可能性大。MRS示Cho峰明显升高，NAA峰降低，Ch/NAA=6.56。
术前讨论
根据病史及影像学检查结果，诊断明确，有手术指证。病变性质考虑胶质瘤，低级别胶质瘤可能大。病变位置位于颞中回后部，紧邻中央前回和Broca’s区（图2）。考虑在影像引导、皮层诱发电位（SSEP和MEP）监测下（保护运动和感觉功能）行唤醒手术（保护语言功能）。家属沟通后，签字同意手术。
图2. 肿瘤与功能区位置关系。 A. 肿瘤与初级运动皮质关系：红色为中央前回，绿色为右手的运动区；B. 肿瘤与运动性语言中枢的关系：红色显示额中回和额下回，绿色为Broca's区。
手术经过
患者进入手术室行术前核对时发作性恶心、干呕。经与麻醉医生讨论，考虑既往冠脉支架植入术手术史，病灶并非位于Broca’s区，为避免术中意外，决定只做MEP和SSEP监测，取消术中唤醒步骤。
术中可见肿瘤位于额中回后部，以脑沟为界，部分与周边脑组织无明显边界，质地软，色灰黄，血供较丰富（图3）。运动诱发电位MEP和感觉诱发电位SSEP在手术切除之前、之中和之后均无波幅和潜伏期的改变。肿瘤镜下全切，术中冰冻快速病理提示：左额：胶质瘤，级别待常规。
图3. 术中所见。A：肿瘤边缘被静脉包绕；B：沿脑沟分离肿瘤边缘；C：根据术前导航界定切除深度；D：肿瘤镜下全切。
患者术后一般情况良好，肢体运动无殊，但有语言不利。CT，MRI复查，显示术腔无出血，肿瘤基本全切（图4）。
图4. 患者术后头部CT和磁共振增强影像
术后语言功能评估：患者术后开始表现出不典型的运动性失语（Broca失语），约2周后自发恢复，但患者的阅读和书写功能出现迟发性受损，在术后2周左右，运动性失语已基本恢复，但阅读和书写能力仍有一定程度受损。患者术后语言功能评价见表1。
表1. 患者术后语言功能动态变化
病理结果
术后病理回报：左额弥漫星形细胞瘤，WHO II 级，IDH突变型（图5）。
图5. 术后病理：左额：弥漫星形细胞瘤，WHO II 级，IDH突变型。免疫组化结果：PTEN +，MGMT -，Ki-67 3-5%，NF +，NSE +，P53 +，S-100 散在+，Olig2 +，ATRX -，BRAF-V600E -，H3K27M -，INI-1 +，NeuN 神经元+，IDH1 R132H +，GFAP +。
讨论
本病例是一例涉及语言功能区的胶质瘤。但是肿瘤并非位于典型语言中枢位置。患者手术后失语形式也不典型，并随时间变化，从不典型的运动性失语逐渐发展为不典型的阅读和书写障碍，运动性失语自发恢复，书写障碍尚未恢复。本病例提示我们：语言功能的定位比较复杂，并且具有较大的可塑性。术后语言功能的受损有可能自发恢复或通过语言康复手段得到恢复。另外，汉语言和西方语言的皮层定位有所不同，并且表现出较大的个体差异。
我国的医学教材中，语言中枢往往是基于西方语言的。通常认为和语言相关的功能区包括（图6）：
1.运动性语言中枢（Broca’s区）：位于Brodmann 44及45区，位于额下回后1/3处，此处如受损，病人与发音有关的肌肉虽未瘫痪，却丧失了说话的能力。
2.听觉性语言中枢（Wernicke区的一部分）：位于Brodmann 22区，位于颞上回后部。此区域如受损，患者能讲话，但混乱而割裂；能听到别人讲话，但不能理解讲话的意思（听觉上的失认）。
3.书写性语言中枢：位于额中回的后部，此处受损，根据人卫版《系统解剖学（八年制）》，此区域如受损，虽然手部的运动功能仍然保存，但写字、绘画等精细运动发生障碍，临床上称为失写症。
4.视觉性语言中枢（Wernicke区的一部分）：位于Brodmann 39和37区，顶下叶的角回，靠近视中枢。此中枢受损时，患者视觉无障碍，但角回受损使得视觉意象与听觉意象失去联系，导致原来识字的人变为不能阅读，失去对文字符号的理解。
图6. 语言中枢的分布，每个区域的功能如上所述。
但中文同西方语言有较大差异。汉语言是表意文字，因而和西方语言的功能定位也有很大的不同[1]。吴劲松等报道：通过唤醒手术和术中皮层刺激，额中回后部在汉语言的口语表达中也有额中回后部的激活[2]，这同本例患者术后出现一过性口语表达障碍相吻合，但是在本病例中，我们发现额中回后部损伤的患者的运动性失语是不完全的，语言可以发起，但是讲几个字后就难以维持。并且这种功能障碍在本病例中可以自发恢复。这在术中唤醒评估中很难发现。
本例肿瘤累及的区域在西语系人群中为书写中枢，称为Exner区（见图7）。Exner区根据奥地利生理学家Sigmund Exner命名，在西方语言中，Exner区被认为是联系拼写规则和书写程序性运动的脑区[3]。人卫版《系统解剖学（八年制）》中描述：此区域损伤产生的失写症状同患者手部的精细运动功能受损有关）。我们对此患者的观察发现，此区域引起的失写，并非是精细运动变差产生，而是由于患者对文字特征无法识别和再现造成。患者术后2周，右手的精细运动功能并不受损，仍无法写出正确的内容，如视频1。
图7. Exner区的位置：位于额中回后部。
患者术后第15天门诊语言功能评估，患者右手精细运动不受损，但让患者写出自己生日（1970.3.13）时，患者写成 1970.3133，并且在旁人暗示有误后也无法更正（图8）。
图8. 术后15天，书写功能仍有障碍。
实际上，语言功能区远远比教科书上描述的复杂，根据文献报道，如下区域同患者的语言功能密切相关：
1.尾状核头：尾状核头和双语患者的语言切换功能有关，如在术中刺激尾状核头，患者已掌握的两种语言均不受损，但是无法从一种语言切换为另一种语言[4]。
2.小脑：临床上，小脑蚓部受损的患者往往表现为“吟诗样语言”。而在神经心理学研究中，小脑和词汇的流利程度、语法的处理、书写、阅读均有关系[5]。
3.对于掌握两种语言的双语者，两种语言的功能定位和语言学习的时间有关。如在儿童早期学习第二语言，两种语言的功能定位通常“融为一体”，而在较晚时间学习第二语言，第二语言的功能定位往往位于第一语言定位的周边，位置比较“分散”[6]。
血氧水平依赖的磁共振检查（BOLD-MRI）理论上可以勾画出不同语言任务的相关区域。不同语言任务的BOLD激活区是不同的。但是由于BOLD的信号受噪音影响和阈值选择的影响很大，因此只能用于参考。唤醒手术下的皮层刺激是保护语言功能的的金标准。
尚不清楚为什么本例失写在术后一段时间出现，而运动性语言障碍在术后早期即出现，并可以恢复。有待于进一步研究。
参考文献
1. Chee M W L, Tan E W L, Thiel T. Mandarin and English single word processing studied with functional magnetic resonance imaging[J]. Journal of neuroscience, 1999, 19(8): 3050-3056.
2. Wu J , Lu J , Zhang H , et al. Direct evidence from intraoperative electrocortical stimulation indicates shared and distinct speech production center between Chinese and English languages[J]. Human Brain Mapping, 2015, 36(12):4972-4985.
3. Roux F E , Dufor O , Giussani C , et al. The graphemic/motor frontal area Exner's area revisited[J]. Annals of Neurology, 2009, 66(4):537-545.
4. Wang X, Wang Y Y, Jiang T, et al. Direct evidence of the left caudate’s role in bilingual control: An intra-operative electrical stimulation study[J]. Neurocase, 2013, 19(5):462-469.
5. Marien P, Borgatti R. Language and the cerebellum.[M]// The Cerebellum: From Embryology to Diagnostic Investigations. 2018.
6. Jasińska KK, Petitto LA. Development of neural systems for reading in the monolingual and bilingual brain: new insights from functional near infrared spectroscopy neuroimaging[J]. Developmental Neuropsychology, 2014, 39(6):421-439.
（本文由浙二神外周刊原创,浙江大学医学院附属第二医院神经外科孙崇然副主任医师整理，张建民主任审校并终审）
