急性基底动脉闭塞（acute basilar artery occlusion, ABAO）约占所有卒中的1%，但却是一种具有高致死、致残率的神经科急症，早期文献报道其致死率可高达85%^［1］。2009年，一项大型前瞻性注册研究——基底动脉闭塞国际合作研究（basilar artery international cooperation study, BASICS）的结论认为，动脉溶栓治疗ABAO与静脉溶栓相比，近期疗效没有明显差别^［2］。2015年，多项大型的随机对照试验已经证实了血管内机械取栓术治疗急性前循环大血管闭塞的安全性和有效性^［3］， 但这些试验均将ABAO患者排除在外。由于缺乏大型随机对照试验的证据支持，对于ABAO的治疗仅限于临床观察研究及一些小规模的病例报道。近期已有研究报道机械取栓术治疗ABAO的有效性^［4］。本文回顾性分析9例接受机械取栓术治疗的ABAO患者的临床资料，结合既往相关文献的研究结果，分析机械取栓术治疗ABAO的安全性及有效性。

资料与方法

1. 一般资料（表1）：回顾性分析2013年10月至2017年10月大连医科大学附属第一医院介入治疗科收治的所有接受血管内治疗的ABAO患者。纳入标准：（1）年龄＞18岁。（2）发病至治疗时间（股动脉穿刺时间）≤24 h。（3）美国国立卫生研究院卒中量表评分（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）≥6分。（4）静脉溶栓时间窗内进行静脉溶栓，后联合动脉内取栓治疗。（5）后循环急性卒中预后早期CT评分（posterior circulation acute stroke prognosis early CT score, pc-ASPECTS）≥6分^［5］。（6）CT血管成像（CTA）或MR血管成像（MRA）或数字减影血管造影（DSA）证实ABAO。排除标准：（1）颅脑CT提示脑出血。（2）明显的出血倾向。（3）严重的心、肝、肺、肾等疾病。（4）静脉溶栓后病变血管再通良好。（5）存在单纯颅外段椎动脉闭塞的患者。共纳入9例患者，均为男性；年龄为57~77岁，平均（65.0±6.9）岁， NIHSS中位数为25分（P₂₅：25分，P₇₅：31分）。格拉斯哥昏迷评分（GCS）中位数为6分（P₂₅：6分，P₇₅：10分），4例GCS＞8分。

2. 临床和影像学评估（表1）：（1）临床评估。昏迷、闭锁状态及四肢瘫痪为重度卒中，其他临床表现为轻、中度卒中。所有患者入院均行NIHSS和GCS评估。鉴于ABAO患者的严重预后，本研究将mRS 0~3分定义为预后良好。（2）影像评估。所有患者均急诊行头颅CT平扫及DSA检查；应用脑梗死溶栓试验分级（thrombolysis in cerebral infarction, TICI）评估血管再通情况，其中TICI 0级、1级及2a级定义为血管未通，2b级、3级定义为血管再通。侧支循环评估采用美国介入和治疗神经放射学会/介入放射学会(American Society of Interven-tional and Therapeutic Neuroradiology/Society of Interventional Radiology，ASITN/SIR)评分系统，分为差（0~1分）、中等（2分）及好（3~4分）。所有患者术后即刻及24h内均行头颅CT复查。

3. 治疗方法：全身麻醉，采用右股动脉Seldinger技术置入6~8F动脉鞘，先行全脑血管造影，评估血管闭塞及侧支代偿情况。全身肝素化后，6F或8F导引导管置于闭塞血管近端，0.356mm（0.014英寸）微导丝引导Rebar-18微导管（美国Medtronic公司）通过闭塞段，造影明确血栓远端情况。根据闭塞血管的管径、血栓的负荷量及血管解剖情况选择支架，将Solitaire支架（美国Medtronic公司）通过Rebar-18微导管在血栓处准确定位后释放，5min后，在50ml注射器负压抽吸导引导管下，将Solitaire支架及Rebar-18微导管一并拉出体外。在机械取栓时，若血栓闭塞部位同时合并严重的动脉粥样硬化狭窄病变，取栓术后观察期间发生再闭塞，或闭塞血管近端入路存在严重的血管狭窄者，一般同期行球囊扩张成型术或支架置入术。近期治疗的患者，在行机械取栓的同时，将一根支撑导管Navien（美国Medtronic公司）沿微导管及Solitaire支架直接送至血栓近端，结合支架取栓及直接抽吸技术（即Solumbra技术）。

4. 疗效评估：包括，（1）安全性评估：①症状性脑出血。术后经CT证实的颅内出血，且NIHSS评分增加≥4分^［6］；②操作相关并发症。包括术中微导管、微导丝操作引起的动脉夹层、出血、栓子碎裂远端栓塞、血管痉挛等；③住院期间病死率。（2）有效性评估：采用TICI分级评估术后即刻闭塞血管的再通情况；采用mRS评估术后90d患者神经功能情况。

注：NIHSS为美国国立卫生研究院卒中量表评分，GCS为格拉斯哥昏迷评分，TICI为脑梗死溶栓试验分级，mRS为改良Rankin量表评分，“-”为无相关数据。

图1. 患者男，59岁。头晕伴左侧肢体活动障碍2.5h。A. 头颅CT未见出血，基底动脉走行区可见高密度征；B. 数字减影血管造影（DSA）显示基底动脉中段以远闭塞；C，D. DSA显示右侧（C）及左侧（D）颈内动脉通过后交通动脉部分代偿后循环供血；E. Rebar-18取栓导管通过基底动脉闭塞段造影后，应用Solitaire取栓装置取栓2次；F. 闭塞血管再通，脑梗死溶栓试验分级（TICI）3级，基底动脉局部存在轻度狭窄；G. 术后5d复查MRI弥散加权成像（DWI）显示脑干及左侧小脑散发缺血病灶；H. MR血管成像提示基底动脉通畅，局部存在中度狭窄。

结果

1. 病变及治疗情况（表1，图1）：9例患者中，基底动脉近段及中段受累4例，全程受累3例。5例患者侧支代偿中等，4例代偿较差。7例患者于发病后12h内接受血管内治疗。2例行静脉溶栓联合机械取栓术。6例患者应用Solumbra技术，3例单纯应用支架取栓装置。4例取栓同时接受颅内支架或球囊成形术。5例患者股动脉穿刺至再通时间≥120min。

2. 临床疗效（表1，图1）：术后即刻8例成功再通。2例因小脑大面积梗死并发幕上脑积水。其中1例经积极保守治疗，康复出院；另外1例因症状性脑出血，住院期间死亡。住院期间共死亡2例，均为重度卒中患者，死亡原因均考虑为脑干功能衰竭。

3. 并发症：栓子脱落至远端小动脉1例，手术器械相关椎动脉夹层1例，因未影响血流，均未予处置。

4. 随访结果：术后90d随访，4例预后良好（mRS 0~3分），其中3例mRS 0~2分；3例预后不良（mRS 4~5分）。3例轻中度卒中的患者中，2例预后良好；6例重度卒中的患者中，2例预后良好。

讨论

2015年，美国心脏病协会/卒中学会（AHA/ASA）指南指出，虽然在某些特定选择的患者中，血管内治疗的方法可能是合理的（C级证据），但血管内治疗ABAO的获益仍存在不确定性^［6］。前循环取栓随机对照试验能够取得成功，重要的原因包括：合适患者的选择、新型取栓装置的应用及静脉溶栓基础上桥接动脉取栓治疗及治疗流程上的时间管理。新型取栓装置的应用大大提高了闭塞血管的再通率，而血管再通率与预后有明确的相关性^［7］。

在BASICS研究中，ABAO患者术后1个月的良好临床预后为32%，病死率为36%^［2］。由于入组时期的原因，BASICS研究未能采用新型的支架取栓装置（仅采用动脉或静脉溶栓），并且其动脉内治疗未进行动静脉途径联合治疗，这可能是其得出动脉途径不优于静脉溶栓结论的重要原因。另外，BASICS研究将mRS 0~3分视为预后良好，这与前循环大动脉闭塞的研究有所不同，最主要的原因是ABAO患者较前循环大动脉闭塞患者的临床预后更差，因此采用这种分类被认为是合理的^［8］。近期发表的一项Meta分析中，共纳入312例应用支架取栓装置治疗的ABAO患者，术后即刻满意再通率为81%，3个月的良好预后率为42%（mRS 0~2分），病死率为30%^［9］。在本研究中，术后即刻满意再通比例（TICI 2b~3级）达8/9，90 d的良好临床预后比例为4/9（mRS 0~3分），90d内死亡2例。同时，在6例重度卒中患者中，2例预后良好。术后90d 随访，存活的7例患者中，4例临床预后良好，3例预后不良。结合Meta分析数据及本组数据，通过与既往BASICS数据（单纯动脉溶栓亚组）的比较，提示采用Solitaire取栓治疗ABAO不仅增加了预后良好的概率，同时降低了患者的病死率。与BASICS比较，临床预后明显改善可能的原因包括：新型取栓支架及动静脉途径联合治疗的应用、再通率的提高及再通速度的加快，而再通率的提高与预后是明确相关的^［6］。

在症状性脑出血方面，van Houwelingen等^［10］采用机械取栓治疗38例ABAO患者，其中2例发生了症状性脑出血（5%），该2例患者均接受了局部的动脉溶栓治疗。这与Singer等^［8］报道的结果一致，该研究认为，联合动静脉溶栓及机械取栓是出血并发症的惟一预测因素。Gory 等^［9］报道的Meta分析中，症状性脑出血的发生率为4%；而BASICS 研究中，动脉溶栓治疗组症状性脑出血的发生率为14%。本组患者中，1例发生症状性脑出血，该例患者在机械取栓之前接受了静脉溶栓治疗；术后患者出现了小脑大面积梗死引起的幕上脑积水，因家属拒绝去骨瓣减压治疗而死亡。

回顾分析近5年来有关机械取栓术治疗ABAO的较大宗临床研究结果^［4,8-13］，满意再通率为73%~100%，90d预后良好率（mRS 0~2分）为28.6%~37%，症状性脑出血比率为0%~16.7%，90d病死率为22%~45%。通过与同期相关文献的报道相比，结合本组的数据，Solitaire取栓装置治疗ABAO是相对安全、有效的方法。

值得注意的是，本组ABAO患者发病机制中大部分为大动脉粥样硬化型（7/9），并且这7例患者中，有4例应用了动脉球囊成形或动脉支架置入术。这与以下文献报道的结果是一致的。Huo等^［4］纳入的患者中，动脉粥样硬化型占92%（33/36）；Lee等^［14］研究发现，男性、高脂血症及后循环区域受累是预测大动脉粥样硬化型急性缺血性脑血管病的独立因素。由于亚洲国家存在颅内动脉粥样硬化狭窄的人群较多，因此对这一亚组患者进行早期预测并采取适宜的血管内干预治疗是非常重要的^［15］。

在治疗时间窗上，本组入组标准为自发病至股动脉穿刺24h之内，符合pc-ASPECTS 评分及其他入组标准，即可考虑行血管内治疗。这个时间窗的选择考虑了以下因素：首先，与前循环卒中相比，ABAO患者的临床表现多样，确切定义发病时间有时较为困难；其次，与前循环不同，后循环具有更为丰富的侧支循环、较强的耐缺氧特性及发病后独特的血流动力学特点，均有效地延长了其“组织时间窗”，而不能单一用发病时间窗来解释^［16］。

本研究存在以下不足：为回顾性病例分析，入组患者少；早期入组患者发病到再通时间延长，可能影响临床预后。虽然有文献报道，年龄、卒中的严重程度、基底动脉闭塞的部位、侧支循环的状态、血管再通情况、发病到治疗时间、症状性脑出血的发生均与ABAO患者的预后相关^{［4,17-18］}，但由于本研究病例数少，无法就这些参数与预后的相关性进行统计学分析。

参考文献