患者，男性，54岁，主因“左侧肢体无力10天”入院。

患者10天前无明显诱因出现左侧肢体无力，因肾积水在我院泌尿科住院治疗。住院期间左侧肢体无力症状进行性加重，行头颅CT提示多发脑梗死（图1）。

图1. 头颅CT提示：右侧MCA前后分水岭区域多发梗死。

患者为进一步治疗转入我科就诊。

既往史：高血压病史10年，糖尿病病史5年。

体格检查：血压141/85mmHg，左上肢肌力IV-级，左下肢肌力IV级。

入院予以双联抗血小板（拜阿司匹林肠溶片100mg，1次/日+氯吡格雷75mg，1次/日）， 强化降脂（阿托伐他汀40mg，1次/日）等治疗。

图2. 头颅MRI提示：右侧MCA前后分水岭区域多发梗死，右侧颈内动脉未显影。

转入我科3天后，患者症状进一步加重，查体：左侧肢体上肢肌力II级，左侧下肢肌力III级，NIHSS评分。急诊复查头颈部CTA＋CTP提示，右侧颈内动脉末端闭塞，右侧大脑中动脉显影可（图2）。

图3. 术前头颅多时项CTA＋CTP

术前头颅CTP提示，右侧前分水岭区域CBV及CBF下降(图2A，2B)；右侧大脑中动脉区域Tmax明显延长(图2C)；多时项头颅CTA流速时间重建提示，右侧颈动脉闭塞，MCA远段血流缓慢（红色为动脉期成像，绿色为静脉期成像）。

●1. 手术指征

患者术前影像学检查提示右MCA供血区域分水岭脑梗死，CTA提示颈内动脉后交通段闭塞，强化药物治疗症状仍有加重，CTP提示缺血半暗带范围广泛，有介入治疗指征。

●2. 拟治疗策略

右颈动脉后交通段闭塞，拟微导丝、微导管通过闭塞处，球囊预扩后视结果决定是否行支架植入术，此外根据情况决定是否行取栓支架远端保护，必要时行支架取栓术或吸栓术。

●3. 相关风险

(1) 闭塞血管内血栓形成，术中血栓脱落，栓塞右侧大脑中动脉。

预防策略：术中如发现腔内血栓，可行血栓抽吸术，必要时可于预先释放取栓支架于右侧大脑中动脉。

(2) 再通失败，术中动脉夹层、血管破裂。

预防策略：慎重选择微导丝，在微导丝、微导管操作时需密切观察导丝走行，后期球囊扩张需要小压力、慢速度扩张。

(3) 右侧颈内动脉闭塞，右侧大脑中动脉广泛低灌注区域，血管再通后有导致高灌注的可能。

预防策略：患者处于低灌注状况，开通前需维持血压于较高水平，开通后积极控制血压。

(4) 置入支架后急性或亚急性支架内血栓形成；

预防策略：术前规范使用抗血小板药物，术中及术后根据情况决定是否使用替罗非班。

(5) 其它相关风险。

图4. 右侧颈动脉造影结果

右侧颈内动脉眼动脉眼动脉以远闭塞，全程血管塌陷，未见明显腔内血栓形成。

图5. 侧枝循环情况

左侧ICA、右侧PCA分别通过前后交通动脉向右侧ICA区域供血，右侧ACA、PCA通过皮层软膜动脉向MCA区域供血。

图6. 血管内治疗过程

1、8F指引导管＋6F-125Navien中间导管到达右侧颈内动脉岩骨段；

2、Transend Platinum微导丝携PROWLER-10微导管到达闭塞部位，微导丝通过困难，将微导管前送增加微导丝支撑力，缓慢旋转微导丝3分钟后通过闭塞部位，微导管造影证实位于真腔（图5A）；

3、Transend FLOPPY-300微导丝交换置于右侧MCA，2.0*10mm赛诺球囊自MCA开口部至眼动脉分2次缓慢扩张，每次压力4atm。复查造影提示前向血流缓慢，局部重度狭窄（图5B）;

4、再次将2.0*10mm赛诺球囊置于狭窄部位扩张，压力6atm，复查造影提示管腔狭窄较前稍改善，但管腔狭窄伴有腔内夹层可能（图5C）。

5、将2.5*13mm阿波罗支架置于狭窄部位，定位准确后球扩放置，扩张压力6atm，速度先快后慢，复查造影提示管腔明显改善，残余狭窄20%。

图7. 术后3天复查CTA＋CTP，支架管腔通畅，右侧MCA区域灌注较前明显改善。

本例患者为颈动脉颅内段闭塞病变，强化药物治疗后临床症状加重，存在血管内治疗指证。手术器械选择及操作技巧对于手术成功与否存在很大影响。在本手术过程中，术者平衡再通可能性及手术风险后选择Transend微导丝进行再通治疗，虽然稍软的导丝头端在通过闭塞病变时存在一定困难，但可减少血管穿通及夹层事件的发生。在球囊扩张阶段，新开发的颅内半顺应性球囊，快速交换系统降低了球囊操作困难，减少导丝掉落或穿破血管的风险。球囊扩张及球扩支架时缓慢低压力扩张有利于预防血管破裂事件发生。

此外，颈内动脉闭塞患者经常合并腔内血栓形成，通常术者会采取吸栓或支架取栓以处置栓塞事件。为防止血栓脱落，颈动脉颅外段闭塞可给予远端保护装置，颅内段闭塞可给予球囊导管或预先置入取栓支架以防止血栓脱落，形成栓塞事件。本患者闭塞位于眼动脉以远，近段颈动脉仍有缓慢的前向血流，管腔内未见血栓形成，故未采取上述保护手段。