单纯神经内镜下乙状窦后入路显微血管减压术手术操作流程: 

术前准备：

a）神经外科手术室硬件：神经外科专用电动手术床，Mayfield头架，手术动力系统（铣刀、5mm切削磨钻），神经内镜，双极电凝，单极电刀。b）术中手术器械：开颅包，无创镊子，精细持针器，乳突牵开器，强生剥离子。c）手术耗材：一次性无菌手术敷料，手术保护贴膜，5-0可吸收线，3-0可吸收线（圆针22mm 1/2弧），订皮机。d）切口局麻药配方为：20ml 2%利多卡因+10ml 75mg 罗哌卡因+0.5mg肾上腺素+30ml-40ml生理盐水。

手术体位及头位：

患者取仰卧位，上半身抬高20度，患侧垫肩，头偏向对侧约60度。

切口设计：

首先标记患者二腹肌沟，沿发迹内侧标记4cm直切口，二腹肌沟标记点水平为切口中上1/3。

开颅与显露：

以皮刀切开头皮至顶枕肌筋膜，强生乳突牵开器牵开，双极电凝电灼出血点。切开头夹肌，显露位于头夹肌深面的枕动脉及枕静脉。双极电凝电灼枕动脉及枕静脉，用单极电凝切断枕动脉及枕静脉，并切断深层的颈部肌群（上斜肌和头半棘肌）至枕骨表面。骨膜剥离器配合单极电凝向外侧游离肌肉至二腹肌沟，内侧游离至约距二腹肌沟2.5cm处。磨钻磨除直径约2cm骨窗，向外侧显露至乙状窦内侧缘。碘伏和双氧水冲洗术腔，骨蜡封闭乳突气房开口。

单纯神经内镜下手术操作通路的建立：

左手持镜，右手持吸引器，将手套皮棉片（1cm×6cm）沿小脑表面轻轻向内推行、探查并吸除脑脊液，显露面听神经，观察岩静脉、后组颅神经位置，订皮机固定手套皮棉片。笔者称次操作为“胶皮棉片滑行技术”。

不同于显微镜下双手操作，单纯神经内镜操作面临的第一个问题为如何有效释放脑脊液将神经内镜置入目标区域。笔者认为以下几个因素至关重要：

（1）仰卧侧头位相对于侧卧位可以利用小脑的重力作用自然下垂并释放脑脊液，上半身升高20度有利于静脉回流，降低术中静脉压及颅内压。

（2）静脉滴注250ml甘露醇，嘱麻醉师控制平均动脉压85mmH并维持足够麻醉深度。

（3）开颅应显露至乙状窦外侧缘，骨窗不到位往往需要过分牵拉小脑，导致出血及脑挫伤，影响手术进程。二腹肌沟及耳后发际位置相对较为固定，以此标记切口，可以在小切口且不使用神经导航的情况下，将二腹肌沟作为术中较为可靠的辨识乙状窦内侧缘的标志，避免了显露过程的盲目性。

（4）配合“手套皮棉片滑行技术”，神经内镜无需过分牵拉小脑即可到达目标区域。由于岩静脉解剖变异较大，如脑脊液没有自然释放，位听神经附近的蛛网膜为释放脑脊液的最佳位置，内镜置入方向应朝向位听神经，探查方向不应直奔三叉神经，以免损伤岩静脉。操作过程中如遇岩静脉等静脉出血，嘱麻醉医师加深麻醉深度，术野冲洗37℃生理盐水，可在出血附近放置明胶海绵协助止血，切忌盲目电灼，以避免岩静脉完全撕脱硬膜附着处。

三叉神经显微血管减压操作：

以显微剪刀及剥离子解剖面听神经与岩静脉之间的蛛网膜，向内探查可见三叉神经。仔细观察三叉神经全长尤其是根部周围可能的责任血管，剥离子试验性分离后，枪状镊子置入垫片，剥离子调整垫片至三叉神经与责任血管之间，如此反复置入2-3块垫片以充分隔离三叉神经及责任血管。

切口标记与显露过程中应以二腹肌沟为解剖标志，磨除二腹肌沟处骨质后可以显露乙状窦中上段外侧缘，相对于目前较多单位行三叉神经微血管减压使用的幕下小脑上外侧入路（显露横窦乙状窦拐角处），神经内镜操作下使用此显露方法有以下几个优势：

（1）该入路距离脑池较近，配合仰卧侧头位及良好的麻醉控制可以实现无牵拉释放脑脊液。

（2）应用神经内镜从此入路可以避开岩静脉阻挡，经听神经与岩静脉之间的间隙到达三叉神经，进行深部操作，从而避免切断岩静脉行血管减压术。

（3）神经内镜下通过岩静脉与位听神经间隙可很好探查三叉神经脑池段全长，寻找可能的责任血管并进行三叉神经全程减压。

面神经显微血管减压操作：

以显微剪刀及剥离子解剖位听神经及后组颅神经之间的蛛网膜，将神经内镜置入位听神经与舌咽神经之间的间隙，重点观察面神经出脑干处（桥延沟）责任血管，剥离子试验性分离责任血管，枪状镊子置入垫片，剥离子调整垫片至责任血管与面神经出脑干处，如此反复置入2-3块垫片以充分隔离面神经出脑干处及责任血管。如术中行神经电生理检测，可记录到肌电图侧方扩散消失。

面肌痉挛的责任血管压迫区域一般仅限于面神经根处（面神经出脑干处），特别应着重探查面神经腹侧下方脑干处。面神经主干多被位听神经阻挡，通过位听神经与后组颅神经之间的间隙，神经内镜可以充分探查面神经根部及邻近脑干区域。

有学者提出经下项线下绒球下入路行面神经微血管减压术以避免垂直面听神经牵拉小脑造成术后听力下降，但此方法需自下而上进入目标区域后容易被后组颅神经阻挡，造成面神经根部区域探查操作困难。应用神经内镜可以明显的减轻对小脑及位听神经的牵拉，从理论上讲可以明显较少术后听力下降及面瘫的发生率。术中应特别注意保护位听神经附近的细小血管以及不必要的反复牵拉操作面听神经主干，一般来说，面神经主干伴行血管以及穿行于面听神经之间的血管不考虑为责任血管。

关闭切口：

使用5-0可吸收线下以“不透水”方式严密缝合硬脑膜，再次确认乳突气房封闭良好，六孔钛板修补骨窗缺损，7号丝线缝合肌肉及筋膜层，3-0可吸收线缝合皮下，订皮机订皮。

笔者推荐使用术者左手持镜，右手使用手术器械进行操作，主要原因如下：

（1）显微血管减压术在显露充分的情况下单手完全可以胜任分离、剪断以及置入垫片等操作。

（2）术者单手持镜较为灵活，做到“手眼一致”，可以更好的从神经间隙之间利用“抵近观察”的优势充分探查责任血管。

（3）桥小脑角区神经血管结构复杂，内镜存在镜后盲区，器械进入应与内镜“同进同出”，助手持镜容易造成不必要的小脑、血管及神经的损伤。

（4）神经内镜下双手操作需要较大的空间，小切口乙状窦后入路情况下难以实现。