颅内动脉瘤的血管内治疗已逐步进入血流重构时代，而瘤内扰流装置的进展可能有助于解决目前关于抗血小板治疗的顾虑。

——摘自文章章节

【Ref：. Dmytriw AA, et al. Neurosurgery 0:1–12, 2019. DOI:10.1093/neuros/nyz017.】

随着对疾病机制的深入探索和临床经验的不断积累，重构血流动力学已逐步成为颅内动脉瘤血管内治疗的核心理念。血流导向装置（Flow diverter）即是基于这一理念，通过改变动脉瘤及其载瘤动脉的血流动力学达到治愈动脉瘤的目的。而另一类特殊的血流导向装置，或称为瘤内扰流装置（Endosaccular flow disruption）则是通过植入动脉瘤腔内发挥血流重构作用，未对载瘤动脉产生影响。因此，具有无需抗血小板治疗的优势，近年来广受关注。

来自加拿大多伦多大学的Adam A. Dmytriw等研究者对目前已投入临床应用或处于研发阶段的多种瘤内扰流装置进行了综述，发表于2019年《Neurosurgery》杂志上。

WEB装置（Microvention公司）是目前最为成熟的瘤内扰流装置，它由镍钛合金编织而成，完全释放于瘤腔内呈球形，第一代产品为双层网状结构，后改为第二代的单层网状结构。其临床应用结果已有较多报道，包括8项前瞻性研究。根据目前随访时间最长的研究，应用WEB治疗168例患者共169枚动脉瘤，技术成功率96.4%，围术期残死率为1.2%，1年随访总体有效(完全闭塞或者瘤颈残留)率为78%。而最新的系统综述纳入了WEB治疗的940例患者，共962枚动脉瘤，中期随访完全闭塞率为81%，其远期疗效值得期待。

图1. WEB装置

Medina栓塞装置（Medtronic公司）不同于WEB装置，是由一根中心显影丝和外周自膨胀记忆合金共同构成三维网状结构，能够像弹簧圈一样通过0.021inch的微导管释放与回收，在瘤内填塞时可呈球形结构，进而发挥扰流作用（如图2A和图2B所示）。

目前Medina装置的临床应用仍处于初始阶段，缺少较大样本与较长随访的报道。在一项包含12例动脉瘤的小样本研究中，Medina装置6月随访的完全闭塞率为83%，但该研究中85%的病例合并使用了常规弹簧圈。单纯应用Medina装置的疗效并不明确，而根据现有文献，较多研究者认为单纯应用Medina装置现阶段尚不成熟，建议合并应用常规弹簧圈、支架或血流导向装置等以提高其有效性。

图2. Medina（A+B）和Artisse（C+D）装置

Artisse装置（Medtronic公司，图2C和图2D）即原LUNA装置，由双层的镍钛合金编织而成，与WEB装置的工作原理基本类似，目前该装置仍在进行设计上的升级。根据已发表的欧洲LUNA动脉瘤栓塞装置试验的长期研究结果，该装置的安全性与有效性与WEB装置基本一致。但Artisse/LUNA装置可能在侧壁型动脉瘤或小型宽颈动脉瘤，如前交通动脉瘤中比WEB装置更加安全；而其在椎基底动脉侧壁型动脉瘤中的应用可能是未来的主要研究方向之一。

Contour装置（Cerus公司）目前仍处于临床试验阶段，由双层记忆合金编织而成，无限制下呈盘状（图3），在瘤体内释放时会受到瘤壁的限制而呈郁金香状，能够稳定在瘤体下部并覆盖瘤颈开口（图3），进而发挥重构血流动力学的作用。该装置能够通过微导管与推送杆的配合进行反复释放与回收，以便于术者调整至最佳位置，并通过电解脱释放。根据前期临床试验数据，使用者对该装置的安全性与可操作性反馈良好。目前仅限于未破裂动脉瘤的治疗，今后有望在急性破裂动脉瘤中进一步应用。

图3. Contour装置

Cerus装置（Cerus公司）是由Contour装置演变而来，其设计上的主要区别在于Cerus装置的金属丝较Contour装置粗约50%，但金属丝数量为30%-40%，从而使得弹簧圈微导管能够穿越Cerus装置进行弹簧圈填塞（图4）。因此，该装置的主要目标在于覆盖瘤颈以防止瘤内填塞物脱入载瘤动脉中，其本身的重构血流作用不及Contour装置，但仍能发挥一定作用。在初步的动物试验及少量临床试验中均取得了成功，能够减少血流对弹簧圈的压缩，从而降低弹簧圈栓塞的复发率。

图4. Cerus装置

综上所述，颅内动脉瘤的血管内治疗已逐步进入血流重构时代，而瘤内扰流装置的进展可能有助于解决目前关于抗血小板治疗的顾虑，但仍需更多的临床经验积累与循证证据支持。