前 言 

2019年3月2日，由赛诺菲组织的“针知灼见—赛诺菲神经外科病例大讲堂”在浙江绍兴顺利召开。会议由中华医学会神经外科学分会主任委员、首都医科大学附属北京天坛医院神经外科主任王硕教授和中华医学会神经外科学分会常委兼秘书长，浙江大学医学院附属第二医院神经外科主任张建民教授共同担任大会主席。首都医科大学附属北京天坛医院赵元立教授、青岛大学附属医院丰育功教授，浙江大学医学院附属第二医院王林教授，新疆自治区医院杨小朋教授和绍兴市人民医院金国良教授担任讨论点评嘉宾。

华中科技大学同济医学院附属协和医院胡学斌教授，苏州大学附属第一医院杨博宇教授，暨南大学医学院附属脑科医院吾太华教授，徐州医科大学附属医院纪培志教授及四川大学华西医院任艳明教授各自分享了“脑血管与癫痫”及相关病例。浙江大学医学院附属第二医院癫痫中心副主任朱君明教授作了卒中相关癫痫的主题报告。报告的病例精彩纷呈，讨论热烈，点评到位。与会同道获益匪浅。现选取部分精彩病例，由《浙二神外周刊》刊发，与大家共享。

本例由华中科技大学同济医学院附属协和医院神经外科团队提供。

病史简介

患者胡某，女性，66岁

因“突发头痛2天”于2019年1月7日在当地医院就诊。头颅CT检查确诊为蛛网膜下腔出血（图1）。

既往否认高血压、糖尿病等病史。

图1. 当地医院头颅CT示广泛蛛网膜下腔出血。

诊疗过程

进一步MRA及DSA检查未见明显颅内动脉瘤（图2）。

图2. MRA及DSA检查未见明显颅内动脉瘤。

患者次日（2019年1月8日）转入我院继续治疗。观察一周后再次复查DSA，在基底动脉背侧，疑似有微小动脉瘤可能（图3）。3D-DSA则显示更为清楚（图4）

图3. 椎基底动脉正位、侧位造影，在基底动脉背侧，箭头所指处疑似异常

图4.3D-DSA显示基底动脉局部确有一微小动脉瘤，大小约1.0mm*1.2mm

根据3D-DSA重建图像，多角度观察，结合患者病情，确定为一微小动脉瘤并破裂致蛛网膜下腔出血。

和患者家属沟通后，家属同意行介入治疗。但就手术方案问题，介入组作了仔细分析并制定了以下两个方案。

一、常规方案：

1、弹簧圈；

2、支架+弹簧圈；

3、双lvis支架构成类似密网支架结构。

二、特殊方案：导丝电凝法。

具体手术方案实施所存在的问题：

弹簧圈/支架+弹簧圈：瘤体较小，角度“奇特”，微导管塑形较困难，并且难以超选入动脉瘤腔内，填圈时微导管不稳定，填圈后可能会“飞圈”。

1、双支架：借鉴此前曾有一例失败经验，双支架植入金属覆盖率虽然提高，但动脉瘤却显影如常，且术后需要双抗，并且还存在脑干穿支动脉闭塞的风险，故此法排除。

2、电凝技术：可以尝试，然而动脉瘤位置特殊，瘤体较小，仍存在导丝导管难以到位的问题；脑干穿支较多，微导管超选以及电凝过程中易造成穿支损伤而发生脑干梗死，或导致血管内皮损伤及血栓形成；电凝过程中存在动脉瘤再破裂的风险。

先尝试单纯弹簧圈以及支架+弹簧圈的栓塞策略：

以Envoy DA 导引导管建立稳定通路，使用echelon-10-45°导管，在synchro 0.014导丝的引导下到达病变部位。然而事与愿违，经反复超选，导管头端无法进入动脉瘤腔内（图5）。

图5.显示超选过程，导管头端根本无法进入瘤体，且无法在瘤颈口处平稳放置。

尝试次数过多可能存在穿支及血管内膜损伤、血栓形成、动脉瘤破裂风险。遂果断改为电凝技术方案

材料选择:

• Traxcess导丝

• Echelon-10 45°微导管

• Solitaire支架电解脱器：电压4.0V，电流1.0mA

介入手术方法：

Traxcess微导丝超选入动脉瘤腔内，后将微导管引导至瘤颈口平稳放置，按照解脱Solitaire支架的方式于体外连接导丝、电极线与解脱器，并通电3分钟。后造影，根据影像决定再通电3分钟（图6）。

图6.电凝过程，导丝超选至动脉瘤腔内，导管跟进至动脉瘤颈口处。

电凝完成后小心回撤微导丝、微导管，再次造影。动脉瘤不再显影（图7）。

图7. 电凝完成后再次造影，动脉瘤已不再显影。手术成功。

讨论

颈内动脉后交通段、前交通动脉、大脑中动脉分叉等部位是动脉瘤的好发部位，然而，起源于基底动脉穿支，或起源于基底动脉中段，与基底动脉穿支并行的微小动脉瘤，在临床上却鲜有报道^[1]。相对于常见的动脉瘤性蛛网膜下腔出血而言，这种患者症状更轻微，另外，这种动脉瘤其载瘤动脉通常流量不高，在发现时经常因血管痉挛、瘤颈狭窄、动脉瘤腔内血栓形成等因素而导致动脉瘤自发性部分栓塞或完全栓塞^[2]。目前也有文献报道保守治疗此类动脉瘤成功的案例^[3]。这些特点提示这些动脉瘤有更为良性的自然史，因此医生往往低估了这些动脉瘤的危险性。

3D-DSA是目前在脑血管造影中较为常用的一种技术，其通过对目标血管在预先设定好的模式下，在C臂旋转摄像的同时连续注射造影剂，经过软件后处理获得清晰的三维图像，且图像可任意旋转角度，对解剖结构复杂的区域显示效果更好，并可为动脉瘤的诊断、治疗提供最佳工作角度。目前，一些较新的机器及软件还具有3D路径图功能，可以在手术过程中为医生实时提供更好的参考和指导。

本文病例中，我们在术前充分考虑了多种栓塞手段，包括传统栓塞手段（弹簧圈/弹簧圈+支架）、电凝治疗、双lvis支架套叠等。对于双lvis支架套叠这一手段，我们在之前临床工作中曾遇到与本文极为相似的病例，使用了双支架套叠，然而却没有达到满意的效果，同时还陷入了后期介入治疗难以补救的困境，另外病人还需要服用抗血小板药物，也增加了再出血风险。其他栓塞手段，如密网支架，其很可能在解决动脉瘤的同时堵塞脑干其他穿支动脉的开口而导致患者肢体功能的缺损^[4]。血管内电凝治疗颅内微小动脉瘤这一特殊方法，国内有少量病例报道^[5]，其体外通电栓塞的作用机制可能包括两个微观过程：

1. 血栓形成，一定范围的恒流直流电可以吸引血液中的白细胞、血小板、凝血因子等带负电荷的因子，诱导血栓形成。

2. 血栓机化，电流产生的电热效应可以促使血栓形成加速，并进一步促使血栓变性、机化，将不稳定的血栓转变成稳定的血栓。合适的电流大小可以促进电血栓的形成，而一定的时间的热效应可促使血栓变性、机化，阻止了纤维溶解过程，稳定了血栓，减少了动脉瘤再次破裂出血的机会^[6]。

本文病例最终达到了满意的治疗效果，然而，对于这类病例的最终预后，以及电凝治疗的安全性、有效性、作用机制的阐释，则需要更远期的随访，更多的样本观察记录以及更深入的研究才能得到答案。

参考文献

[1] Hamel W , Grzyska U , Westphal M , et al. Surgical treatment of a basilar perforator aneurysm not accessible to endovascular treatment[J]. Acta Neurochirurgica, 2005, 147(12):1283-1286.

[2] Khan AA, Smith JD, Kirkman MA, et al. Angiogram negative subarachnoid haemorrhage: outcomes and the role of repeat angiography[J]. Clin Neurol Neurosurg, 2013, 115(8): 1470 -1475.

[3] 邢邯英,野战鹰,潘宝根,李铮,吕佩源.保守治疗基底动脉穿支动脉瘤1例[J].中国微侵袭神经外科杂志,2016,21(09):421-422.

[4] Peschillo S, Caporlingua A, Cannizzaro D, et al. Flow diverter stent treatment for ruptured basilar trunk perforator aneurysms. J Neurointerv Surg 2016; 8: 190–196.

[5] Jiang Y , Luo J , Zheng J , et al. Endovascular pure electrocoagulation of intracranial perforator blister-like aneurysm not accessible to microcatheter--New approach to treat small vessel hemorrhage disease[J]. International Journal of Stroke, 2016, 11(5):NP60-NP61.

[6] 江裕华,冯俊强,赵阳,张艳玲,贺红卫,李佑祥.血管内导丝电凝方法治疗微导管无法到位的穿支动脉血泡样动脉瘤5例报告[J].首都医科大学学报,2018,39(04):612-616.

（本文由浙二神外周刊原创，湖北省中医院脑病科刘昌亚主治医师整理，华中科技大学同济医学院附属协和医院神经外科胡学斌教授审校，浙二神经外科张建民主任终审）