锦州市中心医院通过使用亚低温和神经康复技术成功救治一例重型颅脑伤、弥漫性轴索损伤患者，其治疗过程中遵循脑干损伤的原则予以低温脑保护，控制并发症，尤其是合理使用传统医学的手段，积极配合多种康复和促醒方法，最终使患者得到满意的预后。作者结合病例讨论了亚低温脑保护的操作要点和细节、并发症的防控、气管切开的时机以及不同康复手段的特点等神经损伤和修复领域的热点问题，值得大家借鉴。

在具体病例的评估和技术实施方面个人认为存在以下不足：

1. 昏迷程度的表达。GCS4分，去脑强直应属于深度昏迷，而不是中度昏迷；

2. 弥漫性轴索损伤（DAI）的影像学诊断。单纯CT图像不能直接显示脑内白质纤维的损伤，如情况容许，行MRI检查（DWI或DTI成像）对病情的评估更有帮助，可能患者的损伤远比CT上几个出血点严重；

3. 亚低温的使用。患者因车祸入院时心率146次/分，血压118/74mmHg，考虑创伤患者的因素在使用低温冬眠前应评估患者的血流动力学是否稳定。另外，最好有带脑温监测的颅内压探头，既可监测颅内压和脑温，又可指导亚低温的实施和复温；

4. 镇痛镇静。常需BIS评估镇静的深度和低温的效果，推荐BIS在40-60，镇痛药物推荐使用瑞芬太尼，镇静药物推荐右美托咪定联合咪达唑仑，对心律及血压影响小；

5. 冰毯最好使用四肢及躯干包裹型的，这可以充分保证低温的效果；

6. 患者复温的时机未具体说明，最好在脑水肿渡过后复温，另外，文中提到“每2小时升高0.1℃ ”，在临床实践中往往难以控制，一般认为每4小时升高1℃即可；

7. 患者预后评估只使用GOS评分有些不足，如能结合用GOS评分、认知功能量表或DRS评分（脑外伤残疾分级评分），将能更加准确评估患者的预后。

作者引用了大量的文献帮助回顾和分析案例，值得我们学习，但更不能忽略的是患者的个体化治疗。江基尧教授在多次会议中特别指出“脑外伤的治疗最终应回归精准的个体化治疗”，希望各位同道根据病人的实际情况灵活应用指南和文献，切忌生搬硬套，用客观的临床数据和科学的治疗方法完成复杂颅脑外伤的诊治。

王玉海 教授

解放军904医院副院长兼神经外科主任