今天为大家分享的是《颅脑创伤-神经重症病例周刊》第107期，由淄矿集团中心医院神经外科李业生主任带来的：少年儿童开放性颅脑伤颅骨锁孔手术，文末由四川大学华西医院神经外科颅脑创伤专业组组长、“神外资讯中国颅脑创伤-神经重症专家组”委员杨朝华教授对病例作出了中肯点评，欢迎观看、阅读。
在颅脑外伤的救治中，颅骨的保护在儿童比在成人显得尤其重要。现分享几例儿童开放性颅脑外伤颅骨锁孔手术救治的影像片子，敬请各位大咖指教。
患儿女，12岁，头部车祸伤2小时入院，浅昏迷状，右额部纵形锯齿状裂口，前自眉弓延伸至发际内，可见骨折裂隙。右瞳孔欠规则。
CT示：
右额叶脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血，颅内积气，额骨及前颅底骨粉碎骨折，基底池模糊。
骨窗片显示额骨及颅底骨粉碎骨折
行急症全麻下清创，原头皮创口略作延伸，骨折线处额骨锁孔入路，经硬膜创口清除挫裂伤失活的组织，彻底止血，修补硬膜，放置引流，缝合创口。
术后1天CT复查，止血减压良好，基底池清晰，中线居中，患儿神志转清。
术后骨窗片
术后颅骨三维重建片
术后3周CT复查，脑水肿消失，中线良好，患儿言语肢体活动良好，无脑脊液漏，创口愈合良好拆线出院。
患儿男，16岁，头部等处车祸伤2小时入院，嗜睡状，左额颞顶处有数处头皮创口，颞顶处创口可见骨折内陷。
CT示：
额颞顶部硬膜外血肿，占位效应明显，局部颅骨粉碎骨折并内陷。
骨窗片显示额颞顶交界区骨折内陷并粉碎。
急症全麻下清创逢合，额颞顶皮瓣开颅，血肿清除骨折整复术。
头皮创口及皮瓣设计
术中骨折所见
清除游离碎骨折片，大骨折片予以复位，经此遗留小骨创口清除硬膜外血肿。
术后1天CT复查，血肿清除满意，未见迟发出血，患儿神志清醒。
术后2周CT复查，颅内未见迟发病灶，创口愈合良好，患儿己下床活动，拆线后出院。
1. 清除血肿和挫裂伤灶解除占位，彻底止血，抢救生命为第一原则。
2. 充分利用骨创伤道，尽可能避免骨瓣开颅，最大程度地保护颅骨的完整，是儿童颅脑伤救治的重要原测。
3. 头皮切口要尽可能地利用原头皮创口并酌情适当延长，在充分利于显露和处理病灶的前提下，要兼顾皮瓣的血运和美观。
点滴体会，难免有误，但愿分享，敬请指教。
精彩点评
少年儿童开放性颅脑损伤的救治具有一定的特殊性，淄矿集团中心医院李业生团队成功救治了两例，但手术方式与常规原则不符，其观点值得商榷。
1. 手术切口设计问题：
手术切口必须满足暴露的需要，路径短、避开重要功能区；皮瓣要大于骨瓣；切口不能影响皮瓣的血供；兼顾美容的问题。例1为右额颞叶挫裂伤，前颅底骨折，况且骨折涉及右侧额窦，患者昏迷，环池受压变窄。此时手术不仅要考虑清创、清除脑挫裂伤灶和修补硬膜，还要考虑到术中可能发生脑膨出需要去大骨瓣减压，还有右侧额窦及前颅底骨折可能需要转移带蒂筋膜瓣修补，因此应该采取右额颞大骨瓣开颅更加合理。可以合理利用头皮伤口，把右额部纵形伤口延长并切开至右额颞，再在发际内向左额颞方向附加半冠状切口，相当于形成一个右额颞冠状切口，以便右额颞骨瓣开颅，有利于术中探查处理各种情况。
2. 开放性骨折的处理问题：
既往对开放性颅骨骨折一般都主张清创摘除骨折片。但2006年版美国颅脑创伤手术指南认为，开放性颅骨骨折凹陷深度大于颅骨厚度需手术，如果没有硬膜破裂的临床或影像学证据、无明显的颅内血肿、凹陷小于1cm、 不涉及额窦、穹隆面变形、伤口感染、气颅或大体伤口污染等情况，开放性凹陷性骨折可以非手术治疗。如果伤口无明显的污染，相对比较清洁，在伤后能够及时手术，可以考虑保留骨折片，但这有一定的争议性。例2手术指征明确，手术不仅清创，还清除硬膜外血肿和处理骨折。左颞顶散在的头皮伤口比较小，清创缝合后重新设计皮瓣是合理的。切开皮瓣暴露颅骨后应该骨瓣开颅，清除硬膜外血肿，彻底止血，无明显污染可以整复骨折复位。
3. 治疗原则的辩证认识问题：
颅脑损伤救治的各种指南规范是一种普遍性、纲领的文件，是指导治疗的基本原则需要遵循的。但指南可能无法涵盖每个患者的特殊病情，因此也需要在指南指导下的个体化精准治疗。个别成功的病例尚不能作为普遍规律推广。所谓的颅骨锁孔手术是为了减轻开颅损伤的一种方式。但对急性颅脑损伤来说，特别是开放性损伤，手术不单纯是清除血肿，还要考虑清创、彻底止血、修补硬膜或颅底重建、甚至去大骨瓣减压等，不适合采用锁孔手术。文中所说的“尽可能避免骨瓣开颅”这种表述不准确，应该是骨瓣开颅后尽量避免去骨瓣减压，因为儿童的头颅仍在生长发育中，颅骨缺损后期处理也是一个问题。
杨朝华 教授
颅脑创伤专业组组长
四川大学华西医院神经外科
