岛叶皮质形状、构造和功能结构复杂以及毗邻大脑中动脉、豆纹动脉等重要血管，岛叶胶质瘤的手术切除比较困难。结合功能影像学分析、语言与运动区脑电监测分析等技术可帮助改善患者预后和降低围手术期死亡率。近期，美国旧金山加利福利亚大学医学院神经外科的Shawn L. Hervey-Jumper等回顾不同级别岛叶胶质瘤手术发展的历史进程，文章发表在2019年1月的《J Neurosurg 》上。

岛叶由额叶、颞叶及顶叶皮质覆盖（图1A）,皮质下有最外囊、屏状核、豆状核、外囊及内囊等结构（图1B）；大量的神经网络连接优势半球与非优势半球岛叶，表明岛叶执行感觉、运动和认知等重要功能。岛叶皮质接受颈内动脉和大脑中动脉分支的丰富血供（图2）。功能MRI的研究显示，岛叶具有整合感觉输入纤维的作用，额枕下束与钩束均穿过岛叶的皮质下区（图1C）。术中语言功能区的脑电描记在优势半球岛叶胶质瘤手术中有重要的指导作用。

图1. 大脑皮质外侧面解剖图。A.岛叶由额叶、顶叶及颞叶覆盖。三角区（绿色），岛盖部（紫色），中央前回（红色）位于岛叶前部；B.尸体解剖断层显示位于岛叶下层的最外囊、屏状核、外囊、壳核、苍白球、内囊和丘脑；C.MRI弥散张量成像可显示腹侧和背侧语言纤维束。额枕下束和钩束均穿过岛叶的皮质下区。ILF：下纵束；SLF：上纵束。

图2. 尸体解剖图显示前岛短回、后岛长回和大脑中动脉M2段岛叶穿支。岛中央沟和皮质中央沟位于同一条线上。

过去20年，最大安全范围下切除岛叶胶质瘤的争议不断。2000～2009年间，不少研究均证实了岛叶胶质瘤手术的可行性，并编入岛叶胶质瘤手术指南。

Yaşargil等首次提出翼点开颅经侧裂入路切除岛叶胶质瘤。报告240例以癫痫为最常见症状的患者，95%术后仅出现轻微的神经功能缺损，生活能力独立，均回归社会。Ebeling与Kothbauer报道5例优势半球额叶岛盖和岛叶胶质瘤的患者，其中1例优势半球岛叶胶质瘤经侧裂入路，在术中额叶岛盖运动区脑电监测下手术，由于术中内囊梗死继发对侧肢体偏瘫而终止手术；该研究的术后并发症发生率为20%。

Zentner和Vanaclocha分别报道30例和23例岛叶胶质瘤的治疗体会，手术全切率分别达16%和86%；63%患者术后出现短暂的神经功能缺损，随访8.5月时降至10%-22%。神经外科医生通过细致的解剖和最大化的结构保护，逐步得出手术经验，建议扩大切开外侧裂；采用术中唤醒麻醉，并记录皮质和皮质下脑电活动，以分辨皮质运动传导束与皮质下的内囊；在侧裂上轻柔操作，避免大脑中动脉M2段和外侧豆纹动脉闭塞。如此操作可使岛叶胶质瘤术后3个月时的神经功能缺损下降至8%-10%。

Simon等人首次报道了WHO Ⅱ-Ⅳ级岛叶胶质瘤的大宗病例分析，其中42%的病例切除程度达90%以上，51%病例达70-90%。预后不佳的预测因素包括WHO Ⅳ级、高龄，和术前KPS低分；预后良好的预测因素包括年龄小于40岁、低级别胶质瘤（WHO Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级）、涉及额叶岛盖的Yaşargil 5A/B型肿瘤以及切除程度大于90%。Sanai等报告104例岛叶胶质瘤的病例研究结果，但当时尚无可以指导岛叶胶质瘤解剖的临床实用命名方式。于是，Berger-Sanai提出根据外侧裂和室间孔的肿瘤分类方法（图3）。

图3. Berger-Sanai根据胶质瘤位于外侧裂上下以及室间孔前后分为四区。1区：肿瘤在外侧裂上方，室间孔的前方；2区：肿瘤在外侧裂上方，室间孔后方；3区：肿瘤在外侧裂的下方，室间孔后方；4区：肿瘤在外侧裂下方，室间孔前方。

最近的研究显示，岛叶胶质瘤的中位切除程度为81-86%，切除程度达90%以上的WHO Ⅱ级肿瘤患者5年生存率为100%，切除程度小于90%的患者5年生存率84%。不同切除程度的WHO Ⅲ、Ⅳ级岛叶胶质瘤患者5年生存率由91%降至75%。肿瘤切除程度是WHO Ⅱ-Ⅳ级岛叶胶质瘤总体生存期与无进展生存期的预测因素；切除程度低的患者容易发生恶变，肿瘤复发时应当及时手术。

唤醒手术中，皮质及皮质下脑电图监测可以显著降低术后永久性神经功能缺损率（p=0.008）。除此之外，3D超声导航、高分辨术中磁共振等辅助技术也可以降低术后并发症发生率。WHO Ⅲ-Ⅳ级胶质瘤的长期神经功能缺损发生率高于WHO Ⅱ级胶质瘤；短期神经功能缺损最常发生在1区胶质瘤以及涉及4个区域的巨大岛叶胶质瘤。

过去十年，岛叶胶质瘤的手术入路中，Yaşargil经外侧裂入路应用最多。但87%的病例需要牺牲横跨过外侧裂的优势引流静脉。通过岛盖作皮质造瘘后的经皮质入路，也称为“皮质窗口入路”，可暴露岛叶皮质及大脑中动脉M2段的穿支。术者可以在保护桥静脉的情况下，进行岛叶肿瘤切除，尤其适用于涉及4个区的巨大岛叶胶质瘤。

最后作者指出，岛叶毗邻重要功能区和血管，安全切除岛叶胶质瘤充满挑战。在过去20年，通过神经外科医生、麻醉师、神经科学家和解剖学家的共同努力，人们对大脑解剖和功能的理解上升到新的高度；微创外科技术的发展、唤醒麻醉、语言和运动区脑电监测技术应用，为改善患者预后提供可能，使高、低级岛叶胶质瘤患者都可以考虑进行最大安全范围下的切除。