帅猫
漫画
下笔千言，不知所云何物。
方寸丹青，蕴藏万千世界。
冯毅—帅猫博士
今天为大家分享的是第六期帅猫博士漫画：脑脊液搏动性与颅内感染，感谢同济大学附属第十人民医院神经外科主任高亮教授对本期漫画的点评，欢迎观看、分享！
高亮 教授，同济大学附属第十人民医院神经外科主任，上海十院医疗集团神经外科联盟主席，国家卫生计生委能力建设和继续教育神经外科学专家委员兼神经外科危重症学组长，国家卫计委脑功能评估专家委员会副主任委员，中国研究型医院学会神经重症专委会副主任委员。
2019年春节前夕，帅猫博士和小助医生仍工作在医护第一线，这天，小助医生正在为一例脑室外引流后颅内感染的病例焦头烂额，帅猫博士得知后赶紧来为小助医生支招。
精彩点评
如何预防EVD相关颅内感染？目前EVD术后是否需要预防性使用抗生素仍有争议。满意的低感染率主要来自于正确的脑脊液管理。
在脑脊液产生和吸收过程中，它并不是静止不动的，而是持续搏动的（pulsatation）[1,2]，这种搏动性受到心脏节律的驱动，并受到呼吸运动的调节。临床上我们发现，一些颅内感染发生于EVD拔管之后，EVD拔管多在放置之后一周到数周，此时头部皮肤往往长出发根，并可能积聚了一些汗液、油脂和角质，拔管时可能有少量脑脊液涌出，由于脑脊液的搏动性，脑脊液可能返流至颅内造成感染，解决的方法包括：拔管前增加引流量、引流管出口置于高位、拔管后由助手立即压迫皮下隧道，并尽快妥善缝合，拔管后也可用碘伏棉球压迫在隧道上，避免伤口漏。对于潜在颅高压的病人，拔管后应当另外建立脑脊液引流通路，否则，原伤口可能发生脑脊液漏，即使严密的缝合也难以预防这种情况
EVD放置后，整个引流系统应尽可能密闭，每打开一次都有可能破坏系统的密闭性，使细菌进入系统。 和身体其它部位感染不一样的是，非常少量的细菌入侵即可引起颅内感染，可能和脑脊液的搏动性流动特点、脑室内复杂的结构、脑脊液的成分有关。引流管出口皮肤妥善的缝合、引流管可靠地固定也很关键。穿刺部位附近头皮软组织切口感染，是EVD的相对禁忌症。在放置EVD之前一定要检测患者的凝血功能，患者出现出血并发症也会增加引流的时间和感染的几率。值得注意的是，某些药物的内部橡胶瓶盖不是绝对无菌的，当用来配置脑室内注射药物时，必须严格无菌操作，并着重对橡胶瓶盖用碘酒消毒，护理上用的酒精或者皮肤碘的消毒不能达到脑室注射的无菌要求。还有些报道认为使引流管在皮下潜行一段距离，可以减少感染的发生，高危的患者也可以考虑使用抗生素包被的引流管。如果患者因疑似感染而撤除EVD管时，推荐立即对管头进行培养，并及时作脑脊液培养甚至血培养。
脑脊液的搏动性是颅内感染不容忽视的原因之一，此外，良好的脑脊液搏动性，也是其自身正常分布和吸收的重要条件，丧失了搏动性将可能造成脑积水和硬膜下积液[3]。
高亮 教授
同济大学附属第十人民医院神经外科主任
参考文献
[1] Brinker T, Stopa E, Morrison J, et al. A new look at cerebrospinal fluid circulation. Fluids and Barriers of the CNS, 2014, 11(1): 10.
[2] Wagshul ME, Eide PK, Madsen JR. The pulsating brain: A review of experimental and clinical studies of intracranial pulsatility. Fluids and barriers of the CNS, 2011, 8(1): 5-5.
[3] 冯毅, 杨理坤, 王玉海. 去骨瓣减压术后脑脊液动力学障碍. 中华神经创伤外科电子杂志, 2017, 3(3): 179-184.
