NEXUS是基于美国神经外科医师协会，CNS (Congress of Neurological Surgeons)，由Barrow Neurological Institute的Peter Nakaji医生和克利夫兰诊所的Nicholas C. Bambakidis医生组织建立的网站(http://www.cns.org/nexus)。网站完全免费开放，无需任何注册，网站主体基于病例的收集与归类，完美适配移动设备，旨在帮助神经外科医生迅速找到类似病例，并且学习世界各地的神经外科医生如何处理该病例。同时，每一个神经外科医生都可以上传自己的病例，在全世界的神经外科医生面前展示自己的技巧。（病例上传模版扫描下方二维码下载，目前正在与cns积极沟通，未来可在nexus官网上直接下载病例模版。）
神外资讯每周末定期推送一期NEXUS的精选文章，与全中国的神经外科同道分享，共同学习进步。更多更新病例查看与投稿，欢迎登陆NEXUS官网。
幕下小脑上入路切除松果体区肿瘤一例
Jonathan J Rasouli MD, Icahn School of Medicine at Mount Sinai, New York, USA
Raymund L Yong MD, Icahn School of Medicine at Mount Sinai, New York, USA
编译：
苏燕东 厦门大学附属翔安医院
审校：
雷 霆 首都医科大学三博脑科医院
本病例展示经典的坐位下经幕下小脑上入路切除松果体区肿瘤。
相比于俯卧位，坐位手术能减少术中失血量，促进肺部通气功能，还能最大程度减轻牵拉伤，但是术中出现空气栓塞的风险较大。
59岁男性患者因帕里诺综合征和言语断续入院，既往有腮腺的转移性多形腺瘤病史。
影像学检查提示松果体区2*3cm的占位性病变，伴有中脑顶盖受压。
左侧小脑半球也可见一处病灶。
患者同意手术治疗，手术计划于坐位下经幕下小脑上入路同期切除两处病灶。
患者取坐位，头前屈并用三钉头架固定。
摆放体位时需神经电生理监测帮助。
行右颈内静脉穿刺置管，留置动脉置管并行心前区多普勒监测。
行枕下正中开颅。
两处病灶可经该手术入路一并切除。
术前需充分评估肿瘤与深部引流静脉的关系。
由于小脑幕呈弧形，故头部需尽量前屈以拓宽手术通道。
对于颈部活动受限和脊柱退行性变者，该手术可能是个挑战（可能不适宜该手术入路）。
Poppen入路
后纵裂经胼胝体入路
Concorde体位下的枕下入路
外侧枕下入路
患者取坐位，头前屈并用三钉头架固定。
导航注册完毕后，导航引导下小心屈曲患者的头部直至获得满意的手术通路。
体位摆放过程中神经电生理监测结果应始终保持平稳。
取中线旁开1.5cm的纵行切口，长10cm。
该切口能一期处理两处病灶，同时能避开窦汇和矢状窦（该患者的窦汇和矢状窦偏向右侧）。
首先采用双极电灼和吸引技术切除左侧小脑病灶。
病变色灰白，颗粒状，质软。
小脑病灶切除完毕后手术目标移向松果体区。
于小脑天幕面表面小心置入一块棉片。
轻轻向下牵开小脑，辨认小脑前中央静脉后将其电灼离断以便进一步牵拉小脑显露松果体肿瘤。
术中见松果体区肿瘤色灰白、乏血供，但与毗邻的动静脉粘连紧密。
使用双极电凝和吸引牵拉技术于肿瘤边缘寻找分离界面，随后沿该界面将肿瘤从临近的血管和脑干分离开。
最终肿瘤完全游离并被分块切除。
肿瘤包绕大脑大静脉并浸润胼胝体压部，术中于此处残留小片肿瘤未强行切除。
肿瘤切除完成后三脑室后壁和脑干清晰可见。
4-0 Nurolon缝线水密缝合硬膜。
皮下留置引流管一根，随后以0-0 微乔线缝合切口。
3-0 尼龙线间断垂直褥式缝合皮肤。
患者术后恢复顺利，其垂直凝视障碍和辐辏反射麻痹较术前改善。
患者于术后第4天出院转入康复机构。
术后1个月随访时患者已从康复机构出院并且恢复良好。
患者的垂直凝视障碍进一步改善，伤口愈合良好。
计划行后续放化疗。
空气栓塞是坐位手术最令人畏惧的并发症，文献报导其发生率为1-20%。
心前区多普勒（或经食道超声）监测、右颈内静脉置管和术区充分冲水/骨蜡封闭骨缘能够早期识别和预防空气栓塞。
采用该入路时，在手术开始之前应该充分考虑如何使术者的操作舒适性最大化。
坐位下的幕下小脑上入路能够使术区保持干净，并减少对脑组织的牵拉，而且手术路径更直接、术野更清晰。
尽管该入路出现气栓的风险不容小觑，但目前有多种术前和术中的应对措施能够降低其发生率并在一旦出现气栓时进行有效应对。
相关文献
• Bruce JN. Sitting position for the removal of pineal region lesions. World Neurosurg. 2012 May-Jun;77(5-6):657-8.
原文链接：
https://cnsnexus.crowdwisdomhq.net/nexus/article/13435
