慧眼视介丨我为什么选择LVIS支架治疗颅内动脉重度狭窄? - 脑医汇 - 神外资讯

本期神介资讯“慧眼视介”专栏为大家带来河北医科大学第一医院李聪慧教授的我为什么选择LVIS支架治疗颅内动脉重度狭窄?，欢迎阅读、分享！

编者按：

农历2018年的最后一天了，编辑催促多次，慧眼视介该更新了，最近确实较忙，临近年底各种事情交杂在一起，实在抱歉。
在这里给大家拜年了。
祝大家新的一年里，所有的期待都能出现，所有的梦想都能实现，所有的希望都能如愿，所有的付出都能兑现。
所有的手术都能平安，所有的患者痊愈出院。
也祝愿神经介入资讯取得更大发展！

——李聪慧

今天聊一聊有争议的话题：颅内动脉狭窄的介入治疗。计划用几期的内容来探讨一些话题。

1、症状性颅内动脉重度狭窄是否应该介入治疗？

2、怎样能提高介入治疗的安全性？

3、球囊扩张程度如何把握？

4、支架和球囊的选择哪个更重要？

5、围手术期的药物管理。

这些内容是个人经验总结，一定有偏颇，仅供大家参考。

绕不开的SAMMPRIS研究

SAMMPRIS研究

由美国国立神经病学与卒中研究院（NINDS）资助，纳入美国50个中心，451例TIA或非致残性卒中后30天内患者，随机分为强化内科治疗与强化内科治疗+介入治疗（应用Wingspan支架）两组，主要复合终点为入组30天内卒中或死亡，或靶动脉血运重建后30天卒中、死亡，或30天后靶动脉区缺血性卒中。
结果显示，介入治疗组30天卒中或死亡率较内科治疗组显著升高（14.7%对5.8%，P=0.002）；随访1年介入治疗组复合主要终点事件发生率较内科治疗组亦显著升高（20.0%对12.2%，P=0.009）。

SUMMPRIS直接影响了2014年AHA/ASA指南的更新。

对于颅内大动脉重度狭窄（70%~99%）导致的卒中或TIA患者Wingspan支架不作为起始治疗的推荐。
在接受阿司匹林和氯吡格雷联合治疗和高强度他汀治疗仍反复发作的TIA或卒中患者，Wingspan支架或其它支架治疗的益处尚不明确。

质疑

术者的手术经验参差不齐，有些中心每年手术例数不足5例，并发症偏高，而中国一些大的中心报道同类手术并发症发生率在5%以下。
缺乏更长时间的随访结果（5年以上）
Wingspan作为唯一治疗颅内动脉粥样硬化狭窄的支架，选择单一。
手术时机不当，选择卒中发生10~12天手术偏早。
有些随机到介入组的没有考虑血管条件较差不适合手术的未排除。

有质疑就有探索

总之，基于SAMMPRIS试验的研究结果，对于症状性颅内动脉高度狭窄的患者，积极药物治疗是目前的首选治疗方案。
但我们不能对所有患者进行一刀切，随着介入技术和材料的飞速发展，对一些颅内动脉狭窄患者进行选择性支架治疗可能是最佳策略。

中国说不？

《2015年中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南》建议：对于症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄≥70%的缺血性卒中或TIA患者，在标准内科治疗无效的情况下，可严格而慎重选择介入治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）
宣武医院牵头的CASSISS研究会推翻SAMMPRIS的结论吗？

区别对待

在后SAMMPRIS时代，颅内动脉支架置入术是高危手术，并非适宜推广的项目，而是处于探索阶段。积极内科治疗失败和存在侧支循环不佳，严重低灌注的患者，介入治疗可能是最佳选择。
相对安全部位：椎动脉V4段和ICA床突上段。
相对危险部位：基底动脉和大脑中动脉M1段。

痛定思痛

以往介入治疗并发症高的原因：

术者手术经验不足
支架和球囊选择单一
多次使用交换技术
无中间导管
导丝及其它材料的性能不佳
操作导致的血管损伤
围手术期抗栓抗聚不足等

七年之痒

7年过去了，除了Wingspan支架，更多的支架可供选择，如：Enterprise、Neuroform、Solitaire AB、Apollo、LVIS等，各有更多的优点：操作简便、支撑性适当、可视性好、网丝更细。
球囊选择多样性。
减少使用交换技术。
良好通路的建立：多种中间导管可使用。
微导丝及其它材料性能更佳。
替罗非班的应用。