John Blackall（1771-1860，上图）是英国医生，他对卒中的贡献是历史上第一个发现颅内动脉瘤破裂导致蛛网膜下腔出血。
在1813年 Blackall 发表了 “浮肿病程与治疗的观察 - Observations on the Nature and Cure of Dropsies” 一书，又再版了四次，广泛流传，一鸣惊人。
“浮肿病程与治疗的观察” 是 Blackall 的成名作，令他进入到 “医学发现者 - Medical Discoverers” 的历史地位，成为欧洲的名医。
我在2018年圣诞节后的第三天快速读了这本430页的 “古书”，是一本集大量病例描述为一体的综合性论述，例举了各种浮肿病人的症状，体征，病程和治疗，其中包括了几例儿童脑积水的描述。
Blackall 写此书的目的是当时的学者对浮肿的认识混乱，治疗各异，因此 Blackall 有正本清源的想法。
其中在第132-134页，Blackall 描述了一例与 “浮肿病程与治疗的观察” 此书主题几乎无关的病例，使他成为第一个把颅内动脉瘤破裂与蛛网膜下腔出血联系在一起的人。
一个叫 E. J. 的20岁女性（上图），因 “受凉” 三个月求诊。Blackall 发现病人皮肤苍白肿胀，双腿浮肿，头痛，意识迟顿，耳鸣耳聋，尿液浑浊、中有血丝。
病人下肢浮肿和异常的尿液引起了 Blackall 的兴趣和关注。
当在病人头上放置水蛭（放血疗法的一种）来治疗头痛时，病人突然出现呕吐和腹泻，“主诉极度剧烈头痛，颅骨似有从内部被掀开的感觉 - Headache of the Most Excruciating Kind, a Sensation if the Scalp were Lifted by an Internal Force”，同时视觉不清，畏光。
病人清醒昏迷交替，在痛苦中挣扎了几天。Blackall 又做了上肢放血疗法（发现抽出的血有 “炎症 - inflammation”，不知道是怎么判断的）和血泡治疗，对缓解症状无效。病人出现 “卒中持续性昏迷 - Apoplectic Stupor” 一天后死亡。
尸检发现大脑皮层静脉充血，两侧脑室中有新鲜凝固积血，血块进入了3-4脑室，脑组织有广泛炎症表现。
沿着血迹 Blackall 追踪到基底动脉，发现在近分叉处有个 “蚕豆 - Horse-Bean” 大小的动脉瘤。动脉瘤口破入3-4脑室的连接处。延髄上布满凝固的血块，下通入脊髓。
除了动脉瘤之外，其他脑动脉完全正常。
尸检胸腹检查正常。
不得不说 Blackall 在 “浮肿病程与治疗的观察（上图）” 书中收录这个病例的原因是病人下肢浮肿，因为他更关注浮肿。
中国人常说 “弄巧成拙”，而 Blackall 则是 “弄拙成巧”，歪打正着，"糊涂" 中成了历史上第一个发现颅内动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血的人。
人的命，天注定，上帝给 Blackall 留下了历史性的地位，Blackall 可以 “乱写成真”，“胡炼成金”。
Blackall 说，动脉瘤破裂是死因，但不是浮肿的原因，也不是血液炎症的原因。他错误的结论这个病人的 “浮肿本身有炎性 - The Anasarca Itself Therefore was of the Inflammatory Kind”。
但是 Blackall 同时做了一个正确的结论：“在这个尸检中，我们有了一个千载难逢的机会，观察了在发作时疾病本身的作用 - In this Dissection we have an Opportunity, not often Presented, of Observing the Effects of that Disease, Arrested, as it were, in the Middle of its Rouse”。
Blackall 完美的把基底动脉瘤破裂和蛛网膜下腔出血以及病人的死亡联系在了一起。
有如宋人白玉蟾所言：
岂论春夏及秋冬，事事皆由造化工。
谁道一生无好运，何缘三月见芙蓉。
骚人犹恐东风误，醉眼真疑芍药红。
便是重阳开未晚，且传好意取欢容。
西方医学的创史人，古希腊的 “希波克拉底 - Hippocrates”（460-370 BC，见希波克拉底一章）在2400年前的 “卒中格言 - Aphorisms on Apoplexy” 中首次描述了 "蛛网膜下腔出血" 的症状：“当正常人突然出现头痛，立即倒下，失语，呼吸困难；他们在七天内死去”。
但是一直没有人能确切希波克拉底描述的是蛛网膜下腔出血，也没有人知道蛛网膜下腔出血的原因。
到了1761年意大利的 Giovanni Morgagni（1682-1771，见 Morgagni 一章，上图）第一次描述了一例蛛网膜下腔出血（脑膜性卒中 - Meningeal Apoplexy）的病理发现。但是 Morgagni 并不知道什么原因引起蛛网膜下腔出血（据说 Morgagni 推测是动脉瘤破裂）。Morgagni 在1725年尸检时曾经发现一例双侧大脑后动脉扩大，现在来推测很像是未破裂的动脉瘤。
在1760年英国的 Alexander Monro II（1697-1767，见 Monro 一章）宣布到那时为止尚无人发现颅内动脉瘤。
五年后，意大利米兰的 Francisci Biumi 在1765年报道了尸检中发现的第一例未破裂的颈动脉海绵窦动脉瘤。苏格兰的 Gilbert Blane 伯爵（1749-1834）在1800年第一个用英语报道了颅内动脉瘤。Blane 的病例来自 John Hunter（1728-1793，见 Hunter 一章）在1792年做的尸检，他发现了未破裂的双侧颈内动脉瘤。
但是 Biumi 和 Blane 都不知道动脉瘤破裂会造成蛛网膜下腔出血。
颅内动脉瘤与蛛网膜下腔出血的关系仍然是间接的推论。
在1812年北爱尔兰人 John Cheyne (1777-1836，见 Cheyne 一章，上图）发表了五幅卒中绘图，其中一幅描绘了蛛网膜下腔出血和一个在颈内动脉和大脑前动脉交界处破了的动脉瘤。不知道为什么 Cheyne 画出了一个破裂的脑动脉瘤，但是 Cheyne 的绘画很准确的代表了当时很多学者的设想。
在 Cheyne 出书的一年之后，在1813年 John Blackall 发表了上述的第一例由破裂的基底动脉瘤造成的蛛网膜下腔出血，终于把动脉瘤破裂与蛛网膜下腔出血联系在了一起。
令人无语的是 Blackall 在书中几十例浮肿病例描述中加杂着一例蛛网膜下腔出血的病人，是因为这个病人有下肢浮肿。
因为要讨论 “受凉后下肢浮肿 - Anasarca from Cold”，所以 Blackall 顺带着描述了蛛网膜下腔出血的临床症状和发现基底动脉瘤的病理报告。
真的是 “着意寻不见，有时还自来”。
“浮肿 - Dropsy” 一词是古希腊语 Hydropsy 的简写，Hydro 是水的意思，大量的积水也称 Anasarca （上图）。
“浮肿” 在当时的定义是病理性的血清渗出，聚积在体腔或进入组织之间。
古希腊医学已经有过浮肿的描述，据说 “希波克拉底 - Hippocrates” 曾经写过浮肿病人尿中有白色沉淀物，但是没有人研究过浮肿的病理生理。
早期研究浮肿机理的人是英国的 Richard Lower（1631-1691，他与导师 Thomas Willis 一起发现了基底动脉环，他第一个发现动静脉血不同），在1669年 Lower 发表了 “心脏治疗 - Tractatus de Corde” 一书，显示了阻断肢体静脉后造成肢体浮肿。
Blackall 大概是第一个用尿液特性来总结浮肿的临床表现和机制的人，他重点观察尿的改变，试图用尿液分析来分类各种与浮肿有关的疾病，包括心、肝、肾疾病，胸水，腹水，脑积水等几乎所有引起浮肿和积液的病因。
在 “浮肿病程与治疗的观察” 一书中 Blackall 总结了当时所有与浮肿有关的疾病，探讨了 “浮肿可能的机制 - Seats of Dropsies”，描述了存在的治疗方法。
Blackall 尤其引用了 Alexander Monro 和 William Gullen（1710-1790，见 Cullen 一章）对浮肿治疗手段失败的评论。按现代医学理念浮肿不是疾病，只是不同疾病的表现，所以对表像的治疗全凭运气。
Blackall 发现很多时候浮肿与蛋白尿有关连，他甚至怀疑肾脏疾病与此有关。
但是 Blackall 并不确定而且没有提供任何肾脏的病理依据。
1827年英国的 Richard Bright（1789-1858，上图）进一步验证了 Blackall 的观察，揭示了蛋白尿与肾脏疾病的关系。所不同的是 Bright 对几乎所有的病人做了尸体解剖，检查了肾脏的病理改变，并且用他的名字命名为 “Bright’s 病”（急慢性肾炎），从而成为 “肾脏疾病之父 - Father of Nephrology”。
Blackall 在浮肿与蛋白尿和肾脏关系的理论上只走了99步。
俗称：眼睛是心灵之窗。
在西医：”尿液是开身之门 - A Window to the Body”，在十九世纪之前欧洲医生通过观察尿液来诊断几乎所有的病人。
现在各医院的检验科都来自古代的尿检诊断。
尿检诊断的历史已有6000年了，在古欧洲叫 “Uroscopy （上图）”，意思是科学尿检。
尿检的历史与糖尿病是无法分割的。据说古希腊的 Areteus the Cappadocian（100，见 Areteus 一章）使用了 “Siphon” 一词来描述 “糖尿病 - Diabetes”，Areteus 创造 “虹吸管道 - Siphon” 的原意是 “血肉融化为尿液 - A Melting Down of Flesh and Limbs into Urine” 从管道排出。
古希腊希波克拉底的 “四行学说 - Four Humors” 认为尿是元气的产物，从血在肾脏过滤而出，尿液发泡（蛋白质）与肾脏疾病相关。
在欧洲文艺复兴前后，甚至有些医生不看病人，只评尿液诊断，类似古中医有些只取脉像不见病人的描述。
在 “浮肿病程与治疗的观察” 一书中 Blackall 也首先描述了他遇到的一个糖尿病人，临床上明显三多症状，下肢浮肿。尿液加热后出现白色沉淀。做了 “血泡 - Blistering（放血疗法的一种）治疗无效，病人数周后死亡。
大概这个糖尿病病人激发了 Blackall 以尿液为核心，串联所有有浮肿的疾病为一体的设想 （上图）。
于是在 “浮肿病程与治疗的观察” 书中的第一章，Blackall 描述了浮肿病人的尿液，分为加热后凝固和不凝固两种。第二章是加热后不凝固的浮肿病例，其中一个像是心衰，全身浮肿，强心剂 “地高辛 - Digitalis” 有效。
第三章是 “腹水 - Ascites” 和脑积水病人，尿液正常。其中一例2岁婴儿，因头痛，瞳孔固定，惊厥而死亡。尸检发现皮层静脉屈张，侧脑室扩大，充满清透液体。第四章还是描述加热后不凝固的尿液，包括胸水。
第五六章是有关加热后凝固的尿液和相关疾病。第七八章进一步讲述相关的病例。第九到十四章则是更多的病例，第十五章是治疗，以放血疗法，血泡治疗为主，辅助以催吐，致泻，控制饮食，强心剂和重金属治疗等。
以前说过，西医的发展曾落后于中医，尤其是治疗手段残酷，既使是当时著名的学者如意大利的 Giovanni Morgagni 和英国的 John Hunter 也只能推荐这些疗法。
“浮肿病程与治疗的观察” 一书罗列了大量的浮肿病例，用尿的特性来分类，罗辑混乱，如同瞎子摸象，与现代的标准大相径庭。但是这是第一本浮肿研究的专著，推动了医学的发展。
除了研究浮肿，有人说 Blackall 对 “脚气 - Beriberi”（维生素B1 缺乏）的研究有贡献。
中国的孙思邈（581-682，上图）大概是最早认识到脚气的人，他推荐吃 “含糠的大米 - Unpolished Rice” 做为治疗。后来日本的 Takaki Kanehiro（1849-1920）在1883年和荷兰的 Christiaan Eijkman（1885-1930）在1897年都做了相关的研究，Eijkman 在1929年因此获得诺贝尔奖。
其实 Blackall 早于 Eijkman 84年前在1813年的书中就清楚的描述了脚气的病程和治疗，水手们航海时得脚气，到港后吃 “发酵后的面包 - Well-Fermented Bread” 后即痊愈。
当然 Blackall 针对的是脚气病人的浮肿，他错误的认为面包中有 “利尿成份 - Diuretic Effect”
Blackall 是英国 Exeter 地区 Theophilus Blackall 牧师八个孩子中的老六，母亲是 Elizabeth Ley。Blackall 十岁丧父，家境贫寒。1793年毕业于牛津大学的 Balliol 学院，并于1797年获得医学博士学位。
医学院毕业后，Blackall 去了伦敦的 St Bartholomew 医院 （上图），师从 John Latham。
1797年 Blackall 26岁时回到 Exeter 地区，加入 Devon & Exeter 医院，似乎行医不顺，1801年 Blackall 搬到 Totnes，继续行医，因为勤奋努力，聪明过人，很快开始有了名气。1807年他又回到 Exeter 行医。
在1815年 Blackall 成为 “皇家医生学院 - Royal College of Physicians” 的 "院士 - Fellow"，名声大噪，风生水起，事业顺利。
Blackall 以查体认真，诊断精确，治疗简单，耐心不燥，几十年如一日，信心十足而闻名英国西部地区。他死后埋在 Holy Trinity 教堂，大批亲友和全城的医生都出来为他送葬。
总结 Blackall 的书 “浮肿病程与治疗的观察 （上图）” 和他的一生，令人感慨：
首先 Blackall 试图用尿液特性来解释各种疾病造成的浮肿，他发表了深受欢迎的 “浮肿病程与治疗的观察” 一书。但是浮肿病因不同，治疗不同，用尿做红线来分类浮肿得不到后人的认可，在这一点上可以说 Blackall 是败走麦城。
其次 Blackall 在书中几乎把蛋白尿与肾脏疾病联系在了一起，他正确的推测了两者的因果关系，但是没有寻找和提供病理证据，因为他很少做尸检（全书只有九例尸检）；而 Bright 却后来居上，通过尸检病理检查，确定肾脏损害，拿走了 Blackall 几乎垂手可得的荣誉，墙内开花墙外结果，应该说 Blackall 又失一城。
最后 Blackall 原本为研究浮肿，谁知遇到一个有下肢浮肿的颅内动脉瘤病人，然后又赶上病人颅内动脉瘤破裂，Blackall 观察了蛛网膜下腔出血的全病程，病人死亡后又做了尸检，证实基底动脉瘤破裂造成了蛛网膜下腔出血。
而 Blackall 之所以把这个病例放进书里只是因为病人有下肢浮肿。
什么是 “踏破铁鞋无觅处，得来全不费功夫”？
什么是 “有心栽花花不开，无心插柳柳成荫”？
Blackall 想要做的都 “失败” 了，他 “错误” 的把蛛网膜下腔出血病人放在 “浮肿病程与治疗的观察” 书里却改变了他的命运，使得他成为卒中历史的名人。
美国北德州大学医学院药理系副主任卒中大师杨少华（上图）教授赞赏 John Blackall，一个专攻浮肿和尿液的医生，“无心插柳”，随意中找出了颅内动脉瘤破裂和蛛网膜下腔出血之因果。
Blackall 无疑借助了前人的功夫。没有 Giovanni Morgagni 对蛛网膜下腔出血的描述，没有 Francisci Biumi 和 Gilbert Blane 发现颅内动脉瘤，Blackall 恐怕难以轻松地 “弄拙成巧”。
杨教授同时也提出疑问，Blackall 没有宣称这是第一次发现颅内动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血的病例，他根本没有强调这个在当时的重大发现。相反，Blackall 在描述延髄表面的血块时评论说，虽然血块完全凝固了，但是并没有出现 "层次 - The Form of Successive Layers"。Blackall 又说 "动脉瘤出血时间长时血块会出现层次 - In Aneurismal Extravasations of any Long Continuance"。
不清楚 Blackall 的最后一句评论是指其他 “颅内” 还是指的 “颅外” 动脉瘤。如果是前者，说明 Blackall 在此之前已经见过破裂的颅内动脉瘤，所以习以为常。如果是后者，为什么 Blackall 没有如获至宝，大肆宣传？
“司空见惯浑闲事，断尽苏州刺史肠”？
杨教授认为还有一个可能，因为 Blackall 在书中没有引用任何动脉瘤的文章，他可能并不知道没有人发现过破裂的颅内动脉瘤，或者是颅内动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血在英国早己知晓，只是无人正式报道，类似 John Hunter 发现颅内动脉瘤8年后由 Gilbert Blane 做的报道。
不管如何，了得一个 “问” 字。Blackall 具有所有优秀科学家的特质: "好奇 - Curiosity"。好奇才会感兴趣，感兴趣才会好思，好思才会有所发现。
杨教授说学问无界，不问西东！好奇医学家的代代传承，造就了卒中以及其它医学的前世今生！
中国苏州大学一附院神经外科主任王中（上图）教授认同 Blackall 对蛛网膜下腔出血症状的描述，王教授说临床上常闻病人主诉说感觉头要炸了，针刺样剧烈头痛，或头痛欲裂。对发作快的蛛网膜下腔出血，病人有时说像被雷电击中一样的头痛。
Blackall 不是神经科医生，神经外科是在他描述这个蛛网膜下腔出血病例100年后才创立的，但是他认真记录病史，仔细观察病情发展，尤其是在尸检中追踪到破裂的动脉瘤不屈不饶的精神，值得现代神外医生们借鉴。
王教授说在中国自发性蛛网膜下腔出血多数由颅内动脉瘤破裂引起，致死致残率高，是神经内外科医生关注的热点。随着影像学如 CTA、MRA 以及 DSA 的普及，能显示破裂动脉瘤，明确蛛网膜下腔出血的病因，甚至能发现未破裂动脉瘤，进而显微手术夹闭或血管内介入均能有效治疗。
王教授指出现代颅内动脉瘤的治疗都是建立在 Blackall 发现了动脉瘤破裂引起蛛网膜下腔出血这一病理生理过程。
追溯历史，不难发现，医学真相的探索，曲折反复，由古及今。
Blackall（上图）一生只出版了这一本书，没有任何其他文章了，但是他一飞冲天，一鸣惊人，改变了卒中世界。
Blackall 不仅是有运气，他认真观察，尸检发现，把颅内动脉瘤破裂与蛛网膜下腔出血联系在了一起。
“时不可以苟遇，道不可以虚行”。
送给 Blackall 一首宋人释绍昙的诗：
春有百花秋有月，夏有凉风冬有雪。
莫将闲事挂心头，便是人间好时节。
大家拿起笔来吧，“只问耕耘，不问收获”。
