内镜下从前方经上颌骨“蝶骨大翼”入路（endoscopic anterior transmaxillary “transalisphenoid” approach，EATT）是一种保留鼻腔完整性的经翼腭窝、颞下窝和蝶骨大翼到达麦氏囊（Meckel's cave）的新入路，可以弥补内镜下经翼突入路侧方显露的不足。美国匹兹堡大学医学院神经外科的Huy Q. Truong等开展EATT的解剖学研究。
——摘自文章章节
【Ref: Truong HQ , et al. J Neurosurg. 2018 Feb 2:1-11. doi: 10.3171/2017.8.JNS171308. [Epub ahead of print]】
研究背景
内镜下从前方经上颌骨“蝶骨大翼”入路（endoscopic anterior transmaxillary “transalisphenoid” approach，EATT）是一种保留鼻腔完整性的经翼腭窝、颞下窝和蝶骨大翼到达麦氏囊（Meckel's cave）的新入路，可以弥补内镜下经翼突入路侧方显露的不足。美国匹兹堡大学医学院神经外科的Huy Q. Truong等开展EATT的解剖学研究，结果发表于2018年2月的《J Neurosurg》在线。
研究方法
该研究对5例尸头标本，共10侧在导航下进行EATT解剖，然后应用于2例临床患者。EATT可以分4步：进入上颌窦（图1）；暴露蝶骨大翼（图2）；暴露中颅底内侧部（图2）和暴露麦氏囊和海绵窦外侧壁（图3）。此外，EATT有两种扩展式：联合经上颌骨--翼突入路或颞下窝入路（图4）。
图1. 进入上颌窦：取同侧唇内切口（图A，蓝线所示）于牙根水平上方切开粘膜；骨膜下剥离显露上颌窦前壁（AAW）并保护眶下神经（ION）（图B）；随后进行前壁开窗，进入上颌窦（maxillary sinus，MS）去除窦内粘膜，暴露后壁（图C、D）。
图2. 暴露蝶骨大翼：咬除上颌窦后壁，小心去除翼腭窝内的脂肪组织和骨膜，沿ION逆行辨认上颌神经（V2）和圆孔（图A）；切断眶下动脉（IOA）后将ION从骨管游离并向内上方移位以利颞下窝上部的显露（图B）；随后解剖颞下窝内的上颌动脉（IMA）、颞深肌（DTM）和翼外肌（LPM），离断IMA后骨膜下剥离DTM和翼外肌上头（uLPM）并将其移向外侧以暴露卵圆孔和蝶骨大翼（GWS）（图C、D）。暴露中颅底内侧部：导航下以前方的眶下裂（IOF）、后方的卵圆孔、外侧的颞下嵴（ITC）和内侧的圆孔（FR）、翼突（PP）为界，磨除蝶骨大翼（图E）；暴露前颞底的硬膜，EATT的手术通道为位于V2和下颌神经（V3）之间的前外侧三角，入路方向与三叉神经压迹的倾斜度平行（图F）。GWS的磨除范围长2.17cm，宽1.48cm。GPN：腭大神经；SPA：蝶腭动脉；DPA：腭降动脉；PSAA：上牙槽后动脉。
图3. 暴露麦氏囊和海绵窦外侧壁：于V2出颞叶硬膜（TL）处开始做硬膜间分离（图A，箭头所示）；往后打开卵圆孔硬膜和麦氏囊（MC）直至其后颅窝开口（TP），暴露岩上窦（SPS）、三叉神经节（TG）以及三叉神经感觉根（SR）和运动根（MR）；向上打开海绵窦外侧壁依次显露眼神经（V1）、CN IV、ICA（D图中星号所示）和CN III（图B、C、D）。在部分标本里，近前岩床突韧带处滑车神经可能从颞叶硬膜穿出进入海绵窦，应予以注意（图D）。
图4. EATT的扩展式。经蝶骨大翼--翼突入路：充分打开上颌窦，磨除翼突根部和外侧隐窝骨质，暴露斜坡旁ICA（pICA）、麦氏囊前内侧部和海绵窦前、内侧壁，蝶骨舌突（LoS）可作为联合入路的一个解剖标志（图A、B）。打开麦氏囊和海绵窦内侧壁，可见麦氏囊的后颅窝开口（C图，箭头所示）、海绵窦段ICA（cICA）、ICA交感神经丛（C图，星号所示）和与之沟通的展神经（AN）。颞下窝扩展入路（图D）：去除翼外肌，解剖V3显露其各分支，包括前干的颊神经（BN）、颞深神经（DTB）和咬肌神经（MN），以及后干的舌神经（LN）和下牙槽神经（IAN）。（译者注：D图中标示的LN实际包括LN和IAN，而IAN应为耳颞神经）。
研究结果
临床上，EATT成功应用于两例患者，肿瘤均获得全切。1例患者术后出现V2分布区感觉减退和暂时性外展神经麻痹，另1例无并发症。
结论
最后作者指出，EATT及其扩展式从多角度暴露麦氏囊，能够处理从上颌窦延伸至麦氏囊的肿瘤。由于麦氏囊开口的位置深在及临床经验所限，目前无法得知该入路是否能同时处理延伸至后颅窝的病变。此外，由于术中无法获取鼻中隔黏膜瓣，作者建议采用多层游离移植物行颅底重建并置腰大池引流管。
