在显微神经外科手术中，继常规手术显微镜（surgical microscope，SM）和内镜之后，综合高分辨率和3D成像技术的4K 3D显微镜系统[4K3-Dimensional Microvideoscope（ORBEYE）System]是一款新型的手术显微镜设备（图1），称之为外视镜（exoscope），已应用于临床。4K 3D ORBERE（OE）系统不包括目镜镜头，借凭4K 3D监控器施行显微手术；可克服2D成像的缺陷，包括成像高清程度、操作灵活性的不足及缺乏荧光设备等局限性。日本东京日本医学院神经外科的Yasuo Murai等通过评估4K 3D OE系统的性能，分析新型外视镜在显微手术中的优势和缺点。结果发表于2018年12月的《Oper Neurosurg (Hagerstown)》在线上。

图1. A.ORBERE的组成单元，显微镜大小为70（基宽）×200（总高）mm。设备的特点是手术显微镜和操作单元均安装在这个（500ml饮料罐大小的小把手上，包括视野放大和荧光系统开关。开关可依据术者喜好自由设置，光源是发光二极管；B.展示ORBERE全景观图和55英寸的显示屏以及ORBERE的主体部分、工作臂和镜像单元与术者之间的位置关系。由于显微镜不需置于术者与手术区域之间，因此对手术设备的变化几乎无影响。

该研究纳入2017年7月至8月间在神经外科治疗的22例患者，均采用OE系统手术；其中，18例颅脑手术、3例脊柱脊髓手术及1例外周神经松解术。除外慢性硬膜下血肿或脑室外引流等无需显微镜的病例。所有手术同时准备SM和OE系统（图2）。术中是否继续使用OE系统，由术者依据舒适度决定。感觉OE系统不好使用时，切换为SM系统。手术室内，医生、麻醉师、仰卧位或侧卧位的患者以及OE系统作合理布局；手术过程中，全程3D成像实时呈现于55英寸的显示器上。根据患者体位和助手位置，可能另加2块3D显示屏放在合适的位置（图3）。OE焦距为220-550mm，聚焦和变焦可通过显微镜的把手或外接脚踏进行控制。此外，设备配有IR吲哚箐绿血管造影（ICGVAG）和BL 5-氨基乙酰丙酸（5ALA）荧光系统及窄带成像系统。

图2. 手术室内设施和手术中照片。患者体位采用“公园长椅位”，进行右侧枕下外侧入路切除听神经瘤。术中配有显微镜和外视镜两套显微手术系统。

图3. 手术室内外科设施布局示意图。左图示患者为仰卧位，右图为“公园长椅位”。Ass：助手；Oper：术者；Ns：护士；Pt：患者；Anes：麻醉师。

手术由5名经验丰富的神经外科医生和10名住院医生完成，并对手术结果进行比较。采用问卷调查形式对OE系统的实用性进行评估。问卷包括12项评估指标：图像质量、眼疲劳程度和外视镜工作臂功能。22例手术患者，包括8例脑肿瘤手术、3例动脉瘤夹闭术、2例血管吻合术、2例颅内出血清除术、2例颈动脉内膜切除术、1例颅脑创伤清创术、3例椎板切开术及1例外周神经松解术（表1）。

表1. 22例手术患者资料。

所有患者均未发生与OE使用相关的术后并发症，其中13例从头皮切开至关颅全程使用OE系统；听神经瘤手术的内听道后壁磨除、面肌痉挛的微血管减压均可使用OE系统；2例恶性肿瘤切除结合5ALA荧光系统（图4），在胶质母细胞瘤和脑膜瘤手术中成像效果更加清晰。

图4. A.60岁女性患者，左侧颞叶胶质瘤术前MRI增强成像；B.术后MRI增强成像；C.荧光图像清晰显示颞叶表面肿瘤边缘；D.深部白质离断时的图像。

与显微镜类似，OE系统可自由改变光轴和视轴，但血肿清除术和垂体瘤术需更换成显微镜或内镜进行操作。住院医师认为该系统的眼疲劳程度重，经验丰富的外科医生作为助手时认为，外视镜的工作臂活动范围窄小；60%的住院医师感觉是OE优于显微镜。

目前临床使用OE的经验有限，OE不可能在所有的神经外科手术中取代显微镜，但OE在人体工程学特征方面优于显微镜。建议在未来开展更大样本的临床研究，同时，期待不同公司生产技术性能更优的外视镜系统。