法国南希大学医院的Benjamin Gory为主要研究者的TITAN （Thrombectomy in Tandem Lesions）研究团队评估了前循环串联性闭塞患者取栓后24小时内各出血转化亚型包括脑实质血肿（parenchymal hematoma，PH）和出血性梗塞(hemorrhagic infarction，HI)的发生率，分析了出血转化相关的危险因素，并总结了此研究的临床意义。

——摘自文章章节

【Ref：Zhu F,et al.Stroke. 2019;50:00-00. DOI: 10.1161/STROKEAHA.118.023689.】

串联性闭塞（tandem occlusion）在血管内取栓的病例中并不少见，其中较常见的为颅内大血管闭塞合并颈内动脉颅外段的极重度粥样硬化性狭窄（≥90%）或闭塞。因为再灌注可能会增加急性梗塞灶的出血转化风险，所以对于此类患者，是否需要在颈内动脉颅外段狭窄闭塞处放置支架并联合抗血小板治疗仍存在一定的争议。另外，出血转化是大血管闭塞性卒中患者的主要并发症，而对于前循环串联性闭塞患者出血转化的发生率并不清楚。因此，法国南希大学医院的Benjamin Gory为主要研究者的TITAN （Thrombectomy in Tandem Lesions）研究团队评估了前循环串联性闭塞患者取栓后24小时内各出血转化亚型包括脑实质血肿（parenchymal hematoma，PH）和出血性梗塞(hemorrhagic infarction，HI)的发生率，分析了出血转化相关的危险因素，并总结了此研究的临床意义。

TITAN合作组整合了多中心前循环大血管串联性闭塞卒中行机械取栓患者个人信息。本研究纳入标准如下：由数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）证实一处近端颅内大动脉闭塞和一处颅外颈内动脉闭塞或者狭窄≥90%的急性缺血性卒中患者；所有闭塞均考虑为动脉粥样硬化性闭塞；所有患者具有取栓后24小时内的影像学资料以用于出血性并发症的评估，并根据欧洲协作性急性卒中研究II标准（European Cooperative Acute Stroke Study II criteria）分为HI和PH。取栓后TICI分级为2b-3的认定为血管再通。90天mRS评分≤2定义为预后良好。所有患者根据有无出血并发症和出血类型分为无出血组、HI组和PH组。

研究纳入267例前循环串联性闭塞患者，其中66（24.7%）例患者发生HI（31例HI1和35例HI2），38（14.2%）例患者发生PH（24例PH1和14例PH2）。

单因素分析发现糖尿病病史、入院时NIHSS评分、初始影像学检查（MRI vs CT）、ASPECT<7、颅外颈内动脉病变（完全闭塞vs≥90%狭窄）、颅内闭塞位置（ICA vs MCA）、有无取栓前静脉溶栓、氯吡格雷的使用在三组中存在差异（P<0.2）。对以上因素进行多变量多项式logistic回归分析发现ICA的颅内闭塞位置、糖尿病病史、取栓前无静脉溶栓以及颅外颈内动脉完全闭塞是HI的独立危险因素；而对于PH，其相关危险因素包括ICA的颅内闭塞位置、糖尿病病史、入院时NIHSS和ASPECT<7。颅外颈内动脉病变处支架植入及术后抗血小板的使用与PH和HI的发生均无显著相关性。

图1. 多变量多项式logistic回归分析探究与HI和PH相关的独立危险因素。OR和P值均在通过多次迭代填补缺失数据后计算获得。

单因素逻辑回归分析发现取栓后24小时内发生PH的患者90天预后良好比例与未出血组相比显著降低（OR，0.26；95% CI，0.11-0.58；P<0.001），而HI组与未出血组相比不存在显著差异（OR，0.81；95% CI，0.44-1.47；P=0.48）。mRS变化分析同样提示仅PH组的mRS总体分布和无出血组存在显著性差异（OR，0.23；95%CI，0.11-0.44）。当对OR进行出血转化相关危险因素修正后，PH与预后不良相关性被削弱，仅在变化分析中保留显著性差异（修正OR，0.39；95% CI，0.19-0.81；P=0.011）。而且仅PH组显著增加90天的死亡率（修正OR，2.63，95% CI，1.05-6.59；P=0.039）。

串联闭塞患者取栓后HI和PH的发生率与单纯颅内闭塞患者相似。串联病变取栓后出血转化的危险因素包括ICA的颅内闭塞位置、糖尿病病史、取栓前无静脉溶栓以及颅外颈内动脉完全闭塞，但不包括颅外颈内动脉支架植入和抗血小板治疗。研究结果支持对串联闭塞患者采取积极的支架植入和抗血小板治疗。