鞍结节脑膜瘤（TSMs）毗邻视神经、颈内动脉（ICA）、大脑前动脉（ACA）、下丘脑、漏斗和脑下垂体，即使体积小也常压迫视神经而引起严重视觉障碍。经颅（transcranial，TC）切除术是鞍结节脑膜瘤的标准手术方式，大多数患者预后良好，术后视觉功能改善。随着内镜和经鼻蝶入路的开展，对鞍结节脑膜瘤采用经颅还是内镜下经鼻蝶入路（endoscopic transsphenoidal，TS）切除存在争论。
——摘自文章章节
【Ref: Magill ST, et al. Neurosurg Focus. 2018 Apr;44(4):E9. doi: 10.3171/2018.1.FOCUS17753.】
研究背景
鞍结节脑膜瘤（TSMs）毗邻视神经、颈内动脉（ICA）、大脑前动脉（ACA）、下丘脑、漏斗和脑下垂体，即使体积小也常压迫视神经而引起严重视觉障碍。经颅（transcranial，TC）切除术是鞍结节脑膜瘤的标准手术方式，大多数患者预后良好，术后视觉功能改善。随着内镜和经鼻蝶入路的开展，对鞍结节脑膜瘤采用经颅还是内镜下经鼻蝶入路（endoscopic transsphenoidal，TS）切除存在争论。临床上需要简单的TSM术前分级方法，帮助医生选择最佳手术方式。美国旧金山加利福尼亚大学（UCSF）神经外科的Stephen T. Magill等总结2个医疗中心的鞍结节脑膜瘤手术结果，提出简明TSM术前分级量表，文章发表在2018年4月的《Neurosurg Focus》杂志上。
研究方法
该研究纳入1997年至2016年期间年龄≥18岁、在UCSF接受TSM切除术的患者；分TC和TS两种手术方式。TC包括眶-颧入路、眶-额入路、额下入路、扩大双额下入路或半球间入路。TS方法，大多数是内镜下采用扩大的鼻蝶入路结合鼻中隔瓣重建颅底。记录视觉功能、切除程度（EOR）、并发症、肿瘤复发和肿瘤分级量表评分。作者和放射科医师依据术后影像学、手术报告将EOR分为次全切除（STR；＜95%）、近全切除（NTR；95%～99%）和全切除（GTR）。
Michael W. McDermott根据TSM手术经验和解剖学文献，建立TSM分级量表（图1）。该分级结合了与切除难度相关的3个肿瘤重要特征：肿瘤大小、侵犯视神经管和动脉包裹。肿瘤大小评分：肿瘤直径＜17mm，为1分；≥17mm为2分。侵犯视神经管分级评分：肿瘤侵犯1个视神经管，≤3mm，为0分；侵犯1个视神经管，＞3毫米，为1分；侵犯2个视神经管，＞3mm，为2分。动脉包裹评分：肿瘤不接触或仅邻接ICA的内侧壁或ACA的前壁，为0分；包绕ICA或ACA，＜180°，为1分；包绕ICA或ACA，≥180°，为2分。
图1. 鞍结节脑膜瘤分级示意图。
研究结果
共纳入139例TSM切除术患者。其中，TC组95例（68%），TS组44例（32%）。术后中位随访时间29个月。TC组与TS组比较TSM分级量表评分发现，肿瘤大小评分（p=0.0007）、动脉包裹评分（p＜0.0001）和总分（p=0.0012）均有显著性差异。87%的患者术前有视力障碍；术后47%患者视觉功能改善，35%视觉不变，10%下降，8%未记录视觉状况。肿瘤全切除率占65%，近全切除率占23%和次全切除率12%。肿瘤分级量表评分低与术后预后好或视力改善或稳定显著相关（p=0.0052），表明肿瘤分级量表评分低是术后视力改善或稳定的重要预测因子（表1）。
表1. TSM切除术预后的单因素分析。
粗体字表示差异有显著意义
多因素分析和递归分区分析表明，视神经管受侵犯评分低（p＜0.0001）和TC组（p=0.0019）与全切除相关（表2）。
表2. TSM切除术预后的多因素分析。
20例（14%）患者发生并发症，包括脑脊液漏（5%）和感染（4%）。TC和TS组的总并发症发生率无差异，但TS组CSF漏发生率高于TC组（OR=5.96；95% CI，1.10-32.04）。肿瘤复发率为10%，TC和TS组之间没有差异。
结论
作者认为，该简明肿瘤分级量表提供术前评估TSM的标准，可以作为TC或TS术式选择的依据。无论采用何种入路，较高的肿瘤分级量表评分与视觉功能下降及次全切除相关。作者建议多中心临床机构对该分级量表进行评价和改进。
