临床重型颅脑创伤患者的救治中大家经常讨论的问题是应该保证救治流程的规范化，还是应该追求疗效的最优化？实际工作中可能不会同时实现这两个目标，但是并不矛盾，浙江平阳阮立新主任团队带来的这个病例生动地诠释了临床工作中的欣喜与困惑：

1. 这是一例重型颅脑创伤患者，以严重意识障碍和影像学弥漫性脑肿胀为特点，经治医生首先给与颅内压探头植入，因颅内压恶性升高，给与双侧减压，此后又经历了颅内高压、脑积水、可疑颅内感染、颅骨修补、分流等阶段，救治时间长，各阶段病人临床特点不同，治疗措施着力点各有特点。

2. 对这个病人的手术，以颅内压监护为依据决定手术策略无疑是正确的，在手术具体实施过程中，如何实施双侧平衡开颅，尽量避免出现恶性脑膨出，在术后左侧瞳孔再次散大的时候，是否可以采用损伤较小的手术方式，清除皮瓣下有明显占位效应的渗出和出血，是反思手术处理细节中可以完善的几个环节。

3. 患者初次头颅CT提示的弥漫性脑肿胀，再次CT提示的幕上大面积脑梗死，以及术后复查提示的以皮层广泛性缺血为特征的影像学变化过程均提示病人预后不良，以及出现外伤后脑积水的可能。5月9日前后出现脑室严重扩大，以及体温升高，高度提示脑室感染存在，也就是从这一事件之后，患者的脑室扩大应归因于脑室感染之后的室管膜顺应性下降导致的脑室系统扩张。如果在此期间有CT增强检查结果可能会看到室管膜增强、脑组织增强、增强剂弥散外渗等严重感染后的表现。

4. 分流手术后，医生多次调整分流阀压力设置，直至降至60mmH2O，在资料介绍中没有提及分流系统是否通畅。实际操作中，间断穿刺分流储液囊抽液或持续引流脑脊液，可以部分缓解脑积水带来的脑室扩大改变，如果持续引流期间看到的脑脊液压力高于分流阀设置压力，则高度提示腹腔端分流不畅，需要进行调整。

5. 回顾病人救治的全过程，在积极救治的同时，如何最大程度避免亚急性期和慢性期并发症，保证救治措施的规范性是体现了救治团队的综合处理能力，即使最终没有达到病人临床良好恢复的目标，这个努力的过程也是值得肯定的。就我个人见解，颅骨修补的先后顺序，并不是影响患者恢复的最重要因素，在颅骨修补和脑积水处理的优先级别上，我首先推荐处理脑积水。

高国一 教授

上海市颅脑创伤研究所副所长

副主任兼颅脑创伤-神经重症专业组组长

上海交通大学医学院附属仁济医院神经外科