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方亦斌副教授：静脉入路栓塞脑AVM该如何选择病人

颅内动静脉畸形（AVM）以动脉和静脉间高流量的异常血管巢结合为特点。目前，治疗AVM的方法主要有：显微外科手术、血管内栓塞及放射治疗，AVM治疗的目标在于消除血管巢，降低异常血流量，使出血的风险减小。随着血管内介入技术的提高，20世纪80年代开始出现经静脉入路治疗AVM的方法。海军军医大学附属长海医院方亦斌副教授在OCIN2018会议上就“静脉入路栓塞AVM应如何选择病人”这一问题进行详细的分析。

随着经静脉入路治疗AVM的不断进展，研究者们逐渐意识到经静脉入路治疗动静脉瘘（AVF）的经验并不能成功用于AVM。1993年，法国Houdart等人在Neuroradiology上发表一篇基于98例99个AVF／AVM的影像学分析，根据AVM的血管特征将其分成三类（图1）：1. 动静脉之间血管巢内的大血管直接分流；2. 小动脉分支组成的滋养动脉经过血管巢分流到粗大的瘤样引流静脉；3. 小动脉分支组成的滋养动脉经过血管巢分流到小的众多引流静脉。对于前两种类型，由于有扩张的静脉端，所有的瘘口都集中在扩张的静脉上，从静脉端注射液体栓塞剂可以弥散到瘘口的位置，从而将病变完全栓塞而不引起出血。但是，对于第三种情况，瘘口并不直接在扩张的静脉上，而是在属支细小多发的瘘口上，从静脉端注胶就很难克服来自动脉端顺向血流的压力以弥散到每一个小的瘘口，此种情况下注胶就有可能导致流出道的受阻以及瘘口的破裂出血。

图1 颅内AVM血管构筑分型

治疗AVM时，控制性降压的程度仍存在争议，血管巢两端的压力梯度决定了栓塞剂逆行进入血管巢的量。1995年，Massoud和Hademenos通过猪的动物模型提出经静脉入路治疗AVM的TRENSH（Transvenous retrograde nidus sclerotherapy under controlled hypertension）技术（图2），即控制性降压或者动脉端球囊暂时阻断，使血管巢两端的压力差为零时再从静脉端注入栓塞剂，这时栓塞剂就可以非常顺利地进入瘘口动脉端。通过这个动物模型实验证实了，在降压的情况下进行静脉端逆行栓塞剂栓塞来治疗AVM的可行性。

图2 经动脉途径（A）和经静脉途径（B）治疗AVM示意图

1999年，Hudak Istvan成功实施首例静脉入路AVM栓塞（WLNC2018展示），这主要得益于新型材料的研发。20世纪90年代后期，MTI公司生产出Onyx胶，这是一种乙烯-乙烯醇共聚物，缺乏粘性的栓塞剂，可在数分钟至数小时内注射达到控制性栓塞的目的。2005年，Onyx胶经FDA认证。2015年，高级别深部AVM使用Onyx胶完全栓塞率高达95%。

继首例成功静脉入路AVM栓塞病例后，2010年Kessler（Charbel团队）报道了首个成功病例组，并提出经静脉入路栓塞（TVE，transvenous emmbolization）的手术适应证。2017年，Charbel团队报道了目前最大宗的单中心病例，总共40例共41个AVM。

方亦斌副教授对所有经静脉入路治疗AVM的研究进行Meta分析，发现完全闭塞率达96%（95%CI=91.0%-100.0%），再治疗率（含介入、手术及放射治疗）为6%（95%CI=0.0%-11.0%），技术相关并发症率为8%（95%CI=2.0%-14.0%），总体预后良好率为89%（95%CI=82.0%-96.0%）。综上所述，经静脉入路治疗AVM的临床效果非常好，但是这是基于高度选择的病人而得到的结果。那么，什么样的AVM病人适合选择静脉入路进行治疗呢？

2011年，Charbel团队指出：不适合全手术或放射治疗，没有好的动脉入路，而且体积非常小的（<2cm）、单支静脉引流、以及不伴有静脉扩张的AVM患者适合选择经静脉入路栓塞治疗。针对这类病人，2014年Chapot等人提出蒸汽锅技术，即增加推注压力以减少返流，让栓塞剂更容易向畸形团方向弥散，可显著提高AVM的栓塞治疗率。

2018年，发表于J Neurosurg Sci上的一篇Meta分析显示（图3），静脉入路治疗AVM的适应证正在不断扩大。目前，文献所报道的病例中破裂占88%，未破裂占12%；病灶大小在1-2cm间的占52%；深部引流的占59%，皮层引流占41%，且大部分是单支供血；SM分级提示II-III级占77%，I级占8%（这类病人可通过手术治疗），IV级占15%（静脉入路，此类病人仍是挑战）；病灶部位各个部分都有，如图4所示。

图3 Meta分析显示静脉入路治疗AVM的适应证正在不断扩大

图4 病灶部位

既往文献报道静脉入路治疗AVM病例中并发症情况有：动脉端并发症、微导管超选相关的静脉破裂、栓塞术后AVM出血、静脉栓塞相关缺血事件（图5）。

图5 静脉入路治疗AVM并发症发生率

经静脉入路治疗AVM适应证的扩展来源于临床经验的不断积累，静脉迂曲导致导管到位不良可能是静脉栓塞不全和并发症的重要因素。目前，经静脉治疗AVM的手术指证比较严格，这可能随着经验的积累会有所改变，但静脉入路栓塞AVM的最佳适应证仍然是选择破裂病变，畸形团体积<3cm（或能经动脉入路缩小体积），且单支静脉引流，并拥有良好静脉血管条件。