建议所有接受FD治疗的患者通过MRI进行复查，以评估无症状缺血性病变以及动脉瘤囊是否随着时间而再通。
————摘自文章章节
【Ref：Michelozzi C,et al.J Neurosurg，Dec 2018.doi/abs/10.3171/2018.7.JNS18654】
研究背景
血流导向装置（FD）已广泛用于颈内动脉瘤的治疗，最近，已有文献报道其开始用于治疗颅内远端血管病变。然而，FD是否适用于除Willis环以外的血管分叉部动脉瘤，即大脑中动脉（MCA）分叉处和前交通动脉（ACoA）仍然存在争议，且目前相关研究较少。近期，来自法国Pierre-Paul Riquet医院Michelozzi教授等人发表一项研究，探索了FD治疗颅内血管分叉部位动脉瘤的手术相关解剖学、并发症和以及临床预后，同时，还报道了FD覆盖皮层分支以及穿支动脉的预后结局，研究结果刊登于《Journal of Neurosurgery》。
研究方法
2010年1月至2017年9月间，共29名患者（30个动脉瘤）接受了FD治疗。有21例动脉瘤位于大脑中动脉分叉处，8例位于前交通动脉，1例位于胼周动脉分叉处。FD覆盖了35个皮质分支。所有患者均使用单个FD支架进行治疗（见表1）。同时，该研究也报道了症状性和无症状的围手术期及延迟性并发症。随后在治疗后3-6个月和12-18个月通过DSA和MRI以评估动脉瘤囊及受累分支的变化情况。
表1. 患者的基本特征（包括动脉瘤特征及支架型号）
研究结果
本研究中，总体永久性致残率为3.4％（1/29），有一名患者在术后发生分支血管闭塞，这名患者在最后一次随访中改良Rankin量表（mRS）评分为2。预后不良（mRS评分>2）以及死亡率皆为0。DSA和MRI的平均随访时间分别为21±14.5个月和19±16个月。动脉瘤囊的平均闭塞时间为11.8±6个月，总体闭塞率为82.1％（23/28），并且在接受过至少2个DSA复查的患者组的闭塞率达到91.7％（22/24）（图2），仅一例在治疗后41个月发生动脉瘤再通（图3）。在最近一次随访中，35个被覆盖的分支动脉中有7个（20％）发生闭塞，18个（51.4％）表现为血管口径变小，其余10个（28.5％）没有变化。MRI T2加权序列显示7/29动脉瘤的囊袋完全消失（24.1％），55.2％的动脉瘤的囊袋变小，17.2％的动脉瘤囊大小未发生改变（见表3，图4，图5）。随访MRI提示：7/28（25％）的患者在穿支血管供应的区域内出现无症状性缺血灶，而4/28（14.3％）的患者则出现了症状性缺血灶，这些缺血病变在24小时内是可逆且症状得到缓解（见表2）。仅一例因额部穿支血管及皮质支发生闭塞而出现症状明显的局灶性脑梗塞（图1）。
表2. 围手术期及迟发并发症
图1. 在MCA的上分支和M1段缓慢释放FD支架，覆盖M1段穿支动脉，MCA的下分支来源于动脉瘤囊，而上分支发出2个分支向前走行的2个前分支（A）。释放FD后DSA显示动脉瘤囊的下分支以及一个前分支（B和C）发生闭塞。立即行MRI检查提示豆纹状动脉供血区域、岛叶前部和颞区出现缺血性病变（D和E），术后患者出现Broca失语和右侧偏瘫。
表3. 患者的随访结果
图2. 支架所覆盖的穿支血管在随访时发生进展性闭塞；上图为24例患者的闭塞率，该组患者接受至少2次DSA复查
图3. 患者为一中年男性，因ACoA动脉瘤破裂住院，先前有SAH病史，并且通过弹簧圈栓塞治疗，这次复查发现了MCA存在一个小的未破裂动脉瘤。术中通过放置PED FD覆盖至前分支进行治疗。A：DSA显示MCA动脉瘤（大箭头）和前分支（小箭头）。B：在17个月随访时，DSA显示动脉瘤闭塞（大箭头）并且前分支的口径显着减小，其几乎消失（小箭头）。C：在41个月随访时，DSA对照显示前分支（小箭头）增粗和动脉瘤（大箭头）再通，动脉瘤颈有小复发。D和G：在治疗前用MRI T2序列和3D TOF进行MRI检查作为基线对照。E和H：在17个月时行MRI检查显示T2和TOF序列（箭头）上的动脉瘤完全消失。在DSA上更好地观察到前分支的血管形态（图B）。F和I：41个月后的最近一次随访的DSA和3D TOF图像（箭头）显示动脉瘤发生再通。
图4. 每个动脉瘤的DSA随访结果。x轴为随访时间，y轴为动脉瘤；不同形状用于标记最后动脉瘤的随访结果：闭塞（黑色菱形），稳定重塑（灰色方块），残余动脉瘤（三角形），复发（交叉）。大多数患者在13-17个月时行第二次DSA随访显示为闭塞，即使在2次DSA随访（病例13和14）后，两个动脉瘤仍具有残留的动脉瘤囊。病例6的患者在41个月时出现复发。
图5. 根据最后的DSA随访结果将动脉瘤分为2组：第一组（n=22）包括闭塞和稳定重塑，第二组（n=7）包括残余和复发。MRI T2序列结果分为完全重吸收（深灰色），体积变小（浅灰色）和体积不变（小点）。
研究结论
通过FD治疗血管分叉部动脉瘤是可行的，其永久性致残率和死亡率低，闭塞率高。但可能会发生动脉瘤复发，同时也可能发生FD覆盖的皮质分支口径减小、皮质分支及穿支动脉闭塞引起的无症状性脑梗塞等常见并发症，然而，对于这些缺血性并发症，本研究暂未发现明确的预测因素。因此，建议所有接受FD治疗的患者通过MRI进行复查，以评估无症状缺血性病变以及动脉瘤囊是否随着时间而再通。
（复旦大学附属华东医院张颖影组稿，浙江省中医院陈成伟编译，哈尔滨医科大学附属第一医院吴培博士审校，《神经介入资讯》主编、上海长海医院脑卒中中心兼神经介入中心主任刘建民教授终审）
