【Ref: Liu JK, et al. Neurosurg Focus.  2018 Apr;44(4):E8. doi: 10.3171/2018.1.FOCUS17722.】

嗅沟脑膜瘤（olfactory groove meningiomas，OGMs）起源于前颅底的嗅沟、筛板和额筛缝，占所有颅内脑膜瘤的8%-13%。肿瘤与嗅神经密切相关，常侵袭筛板和邻近骨质以及血管。OGMs的手术入路存在争议。美国新泽西州罗格斯新泽西医学院神经外科的James K. Liu等回顾性分析多种OGMs手术入路的疗效及影响因素，论文发表在2018年4月的《Neurosurg Focus》杂志上。

作者从数据库中收集2007年7月至2016年11月期间由一名神经外科医生（J.K.L.）进行手术治疗的28例OGMs患者资料。其中，15例经额底入路（图1、2），5例内镜下经鼻入路（图3、4）以及8例联合入路，即内镜下经鼻结合经额底入路（图5、6）。

图1. A-C.术前MRI显示OGM；D-F.经额底入路切除OGM术后的MRI成像。

图2. 为图1患者，经扩大额底入路。A.仰卧位，双额冠状切口；B.保留带血管蒂的骨膜瓣，翻向前，供颅底重建时使用；C、D.作双侧额骨瓣包括额窦的前骨板，骨窗前缘达鼻上缝和眶顶水平；E.骨窗前缘暴露低，可防止阻挡观察筛板的视线，不必切除眉弓；F.双侧额部硬脑膜平行骨窗两侧缘和后缘冠状切开，矢状窦用缝线结扎，然后与大脑镰分离，翻向鼻、眼眶侧。

图3. A-B.术前MRI显示OGM；C-D.内镜下经鼻入路切除OGM术后的MRI成像。

图4. 为图3患者，在30°内镜下经鼻入路切除OGM。A.在前颅底（ASB）腹侧作锁孔小骨窗切除颅底骨质，矢状面上从额窦（FS）后到蝶骨平台、冠状面上从左侧筛骨眶板到右侧筛骨眶板形成骨窗，电凝ASB硬脑膜使肿瘤血管闭塞；B、C.打开硬脑膜，先作肿瘤内部分块切除，再沿边界将肿瘤（T）小心地从额叶上分离；D.肿瘤切除后，额叶（FL）留下的空腔；E.用人工硬膜放置在颅底硬膜缺损处；F.将带血管蒂的鼻中隔粘膜瓣（NSF）旋转并覆盖颅底缺损处；粘膜瓣上做一个松弛的蝶形切口（箭头）以增加前后伸展度，向前到额窦的后表面和向后到蝶骨平台完整覆盖，保持血管蒂血流通畅；重建颅底。

图5. A-C.术前MRI显示OGM；D-F.内镜下经鼻入路和联合经额底入路切除OGM后的MRI成像。

图6. 为图5患者，联合入路切除OGM。A.经额底入路，肿瘤（T）位于颅底前部沿眶上壁向两侧生长。额骨内表面有明显的骨质增生（H）。经额底入路切除肿瘤的颅内和颅外部分，磨除增生的骨质；B.经额底切除肿瘤后，硬脑膜缺失人工脑膜贴片修补；通过两侧眶顶（OR）可见鼻中隔（NS）和下鼻甲（IT）；C.内镜下经鼻检查，鼻腔内无残留肿瘤，颅底缺损处可见人工脑膜贴片；D.内镜下用双侧鼻中隔粘膜瓣（NSF）修复颅底缺损。

研究发现，联合入路组的OGM平均体积101.148±71.24cm3大于经额底入路组 92.02±97.64cm3。联合入路组肿瘤在眶上壁向两侧生长的发生率100%，显著大于经额底入路组73.3%（p＜0.001）。而额底入路组瘤周脑水肿多见（73.3%，p＜0.001），血管受累亦多见（66.7%，p＜0.001），肿瘤边缘皮质带狭窄（33.3%，p=0.019）。联合入路组肿瘤均为侵袭鼻腔的复发性肿瘤。单一内镜下经鼻入路组肿瘤平均体积最小，33.3±18.98cm3，均有肿瘤边缘的皮质带，未见侧方硬膜广泛受累。

经额底入路肿瘤全切除患者占80%，内镜下经鼻入路组肿瘤全切除者达100%，联合入路组肿瘤全切除者占62.5%。20%经额底入路患者和37.5%联合入路患者的肿瘤近全切除（＞95%），在肿瘤与重要神经血管粘着处有残留。经额底入路和联合入路组术后未发生脑脊液漏，内镜下经鼻入路组发生1例（20%）脑脊液漏，总体脑脊液漏发生率为3.6%。经额底入路组嗅觉保留率为66.7%。3组间患者“住院时间”和“30天再入院率”的差异均无统计学意义。术后随访1-76个月，平均14.5个月；经改良Rankin量表评分：额底入路患者平均值为0.79，内镜下经鼻入路组为2.0，联合入路组为2.4（p=0.0604）。

最后作者认为，对于直径＞40mm的OGM肿瘤或嗅觉完好的、直径＜40mm的小OGM瘤，经额底入路的手术效果最好，并发症发生率最低。内镜下经鼻入路似乎仅适用于肿瘤较小、嗅觉已经消失的患者。内镜下经鼻入路结合额底入路在治疗复发OGM瘤侵犯鼻窦腔时可以发挥重要的优势。作者建议应该根据患者的具体情况选择个性化的手术入路，非常重要。