其一，翼点入路的历史起源
先前，笔者曾书写神外风云人物志： George J. Heuer教授。该篇曾简要提到额颞入路的历史起源。结合相关文献，笔者坚持这样的观点：手术入路的首先撰文报告者，不一定是该手术入路的实际首创实践者。George J. Heuer，是额颞入路的实际首创实践者。Walter Dandy，仅是额颞入路的首先撰文报告者。Walter Dandy教授，总结了其老师George J. Heuer教授开创的工作。
本篇，笔者这样理解美国犹他大学William T. Couldwell教授的提法，即The Frontotemporal (Pterional) Approach，额颞（翼点）入路。翼点入路，是额颞入路框架中不断发展演化的一种主要表现形态。又因翼点入路广泛应用、经久不衰，在学术交流中，可大体将额颞入路与翼点入路视作互为代名词。诚然，从求真贵确的角度，额颞入路与翼点入路，彼此存在内涵及外延的差别。
大体而言，额颞入路的历史，就是翼点入路的历史。史学文献，层出不穷，五彩斑斓。现仅推荐如下4篇文献，供感兴趣的同道查阅。这4篇文献，也是目前国内外讲者经常引用的文献。
1. William B. Borden: George J. Heuer: forgotten pioneer neurosurgeon at The Johns Hopkins Hospital, J Neurosurg 96:1139–1146, 2002
2. William T. Couldwell: The Frontotemporal (Pterional) Approach: An Historical Perspective, Neurosurgery/ Volume 71/ Number 2/August 2012
3. D. Ryan Ormond: The history of neurosurgery and its relation to the development and refinement of the frontotemporal craniotomy, Neurosurg / Volume 36 / April 2014
4. V. V. Dolenc：Evolution from the classical pterional to the contemporary approach to the central skull base，Cavernous Sinus Development and Future Perspective, Springer Wien New York, 2009
在这4篇文献中，笔者提醒感兴趣的同道记住William T. Couldwell教授的几句话：
In 1914, Heuer, a contemporary of Cushing and Dandy, developed the first frontotemporal craniotomy with an intradural route to resect chiasmal lesions. This was the inception of today’s widely used frontotemporal or pterional craniotomy.
Dandy first described this approach in 1918, while Heuer was temporarily in France, clearly crediting Heuer for its creation, and the latter provided a detailed description when he came back to John Hopkins.
其二，Yasargil教授之经典翼点入路—Interfascial Pterional (Frontotemporosphenoidal) Craniotomy
V. V. Dolenc教授，在其文献标题中提到the classical pterional，即经典翼点入路。
自1969年，Yasargil教授提出翼点入路，半个世纪过去了，有关翼点入路的文献、著作，可谓铺天盖地、五花八门。那么，什么是经典翼点入路，什么是the classical pterional？
笔者这样理解：
Yasargil教授本人的手术做法，以及其本人的文章描述。谁最先提出，谁能保持引领，谁的便是经典。Yasargil教授的翼点入路，便是经典翼点入路。开创、引领、沉淀，成就经典。
Yasargil教授本人的手术做法，是否一成不变？应该不是。从哲学的高度进行分析，Yasargil教授，在半个世纪的历程中，其对翼点入路的理解与主张，也是存在不断丰富深化的过程。例如，1969年，Yasargil教授，提出翼点入路。十余年后，上世纪八十年代初期（at the beginning of the 1980s），Yasargil教授，才进一步详细阐述“筋膜间分离技术”。实践不断积累，认识不断深化，理论体系逐步完善成熟。
Yasargil教授经典翼点入路的基本内核
（1）筋膜间分离技术，interfascial dissection， 面神经颞支保护。
（2）关键孔开颅技术，the “keyhole” concept。Keyhole，在这里译作“关键孔”，而在词组“Keyhole skull base surgery”则译作“锁孔颅底外科”。
当前，额颞开颅手术入路培训，学员要注意区分两个关键孔：即Dandy point和MacCarty point，两者的区别可参考笔者的先前文章—中青年神经外科医师素养：求真贵确。
Yasargil教授经典翼点入路，是四孔开颅，其关键孔，应是Dandy point；MacCarty point则是额颞眶颧入路的关键孔。
当前，国内外行翼点开颅，或两孔开颅，或单孔开颅，或全程使用磨钻开颅，无论怎样变化，关键孔开颅技术（the “keyhole” concept）作为开颅精髓、基本内核，一直被提倡并沿用着。
（3）硬膜外充分磨除蝶骨嵴，直至眶上裂。
开颅低至颅底，磨除蝶骨嵴，使颅前窝与颅中窝延续平坦，进而营造良好的手术轴向视野。
当前，为什么有的开颅医师磨除蝶骨嵴不够充分呢？笔者认为：
A. 与颞肌翻转方向有关。
Yasargil教授经典翼点入路，其颞肌向颞后方向翻转、牵拉。有的单位施行翼点入路时，其肌皮瓣一并翻向前颅底、颞前方向，此时如果再遇到颞肌发达的患者，由于颞肌阻挡、视线阻挡，很容易造成开颅骨窗下缘不够低、咬除蝶骨嵴不充分、悬吊硬膜困难等。
B. 硬膜少许开放，缓慢释放脑脊液，为硬膜外充分磨除蝶骨嵴创造条件。
Yasargil教授经典翼点入路：Following small dural incisions to release cerebrospinal fluid or subdural hematoma, the dura around the sphenoid wing is separated and the spine of the wing rongeured.
—Yasargil，Microsurgical Anatomy of the Basal Cisterns and Vessels of the Brain, Diagnostic Studies, General Operative Techniques and Pathological Considerations of the Intracranial Aneurysms，Thieme Stratton Inc. New York，1984
当前，有的单位依然存在很多不成文的所谓“规矩”，如开颅医师不允许开硬膜，即使为了开颅到位满意，也不允许开放一点点硬膜。这样的“规矩”，对于开颅医师而言，无疑，是在减少充分磨除蝶骨嵴的准备条件。人才培养最缺的是什么？应是学科带头人的胸怀。
C. 与入路理论认知、磨钻培训等有关。
越是靠近眶上裂的骨质，越是需要磨除。因为只有这样，才能在硬膜开放后，营造良好的脑池放液条件，进而显露精美的深部视野。术者对开颅的评价，主要基于深部视野的显露。
鼓励开颅医师加强磨钻使用的培训与应用。开颅，妙用磨钻，是一种很高的开颅境界，在白云之上。妙用磨钻，减少静脉窦损伤；妙用磨钻，保证骨窗下缘足够“低”；妙用磨钻，呈现骨瓣完美几何形态。
关键孔磨一磨，蝶骨嵴磨一磨；星点磨一磨，乙状窦后缘骨质磨一磨；眶顶磨一磨，前床突磨一磨；颞部骨檐磨一磨，岩尖磨一磨……，不断磨除，不断精进，不断飞跃。噫吁唏，壮哉，在紫禁之巅！
（4）充分分离外侧裂、充分开放颅底各脑池。
Yasargil教授经典翼点入路，硬膜内操作显露病变（尤指动脉瘤）的基本内核：淋漓尽致地充分利用Sylvian cistern和Basal Cisterns。
有关外侧裂分离，一直存在很多话题讨论，诸如：分离起始；顺行分离与逆行分离（顺分与倒分）；牵拉额颞叶的先后顺序；无牵开器技术；水分离技术；分离程度（范围长短）等等。
有关外侧裂分离，笔者在此仅想谈两点粗浅认识：
A 自始至终，锐性分离。
不存在锐性分离与钝行分离相结合之说。自1969年至今，half of century，Yasargil教授以及诸多大师级教授始终在强调锐性分离。Sharp dissection, Sharp dissection, and Sharp dissection! 重要的事情说三遍，重复，更是强调。
B 充分分离利用外侧裂。
Yasargil教授经典翼点入路，其基本内核之一：额颞蝶开颅（Fronto-temporo-sphenoidal Craniotomy）、额颞经侧裂入路。充分分离并利用外侧裂，是应有之义。
何谓充分分离利用？有的医生答曰：为达到显露病变，分离的侧裂长短（范围），够用即可，够用即充分。这是在哲学上高人一等的回答。无法颠覆。谁不希望刚刚好呢？
但是，笔者认为，还是激进一点更好，理由如下：充分分离外侧裂，并没有伤及脑组织，依然符合无创理念；充分分离外侧裂，有助于颅底各个脑池放液，有助于减轻脑叶牵拉，进而实现无牵开器技术；充分分离外侧裂，有助于深部病变显露、周边毗邻结构观察等等。
当前，神经外科开颅趋势：总体追求小骨窗，开放硬膜亦是越来越小，这些无疑是限制充分分离侧裂的因素。那么，怎么办？虽是小骨窗，但争取最大限度开放硬膜；充分开放颅底各个脑池，加强颅底脑池的应用。
有的医生施行翼点入路时，在颅底各个脑池开放不够的情况下，匆忙进入处理病变阶段，这其实存在很多潜在风险，容易造成病变的蛛网膜界面层次不清、穿支动脉损伤、牵拉拽动作增多等。
Yasargil教授曾提出：noninvasive approaches along the natural pathways of the cisternal systems，充分利用自然间隙，充分利用脑池系统。感兴趣的同道，可参考笔者的文章：颅底外科学习感悟（七）经典的力量。
（5）血管神经间隙综合利用。
Yasargil教授经典翼点入路，其深部血管神经间隙综合利用，深部术野融合利用，是最重要的基本内核。一切服务于血管神经间隙的利用。
众所周知4个间隙：左右视神经间隙、视神经-颈内动脉间隙、颈内动脉-动眼神经间隙、终板间隙。
学习，是不断细化、不断深入的过程。这些间隙，在实际应用中，还有更细致的划分。比如，Kawase教授曾作演讲：后床突脑膜瘤手术切除，结论之一是在后交通动脉下方操作有助于穿支动脉的保护。
视神经-颈内动脉间隙、颈内动脉-动眼神经间隙，均可以后交通动脉为界，进行更细致的划分，分为后交通动脉上方间隙、后交通动脉下方间隙。感兴趣的同道，可参阅正海-妙术视界第八十期：Kawase教授之后床突脑膜瘤的手术技巧。
间隙可以细分，间隙可以拓展。颈内动脉分叉间隙、动眼神经-滑车神经间隙等，则属于鞍旁拓展间隙。围绕翼点入路间隙的解剖研究、临川应用研究，层出不穷，无止无休。Yasargil教授经典翼点入路的间隙，冠名流芳者，仅是上述提到的4个间隙— 左右视神经间隙、视神经-颈内动脉间隙、颈内动脉-动眼神经间隙、终板间隙。
学会术前预估血管神经间隙的选择利用。前交通动脉瘤，重点利用终板间隙；颅咽管瘤鞍上型，重点利用视神经-颈内动脉间隙、终板间隙；颅咽管瘤之鞍内-鞍上型，则需要加用两侧视神经间隙等等。
解剖、影像、临床，三者有机融合。术前考虑到某一具体血管神经间隙的重点使用，那么摆放头位时，就知道头部旋转的角度了。细微精致处，见深功、神功。
其三，翼点入路演化
翼点入路，是前外侧入路（Anterior lateral approach）。基于翼点入路，开颅可向前、向后、向下延伸，向深部海绵窦、向基底动脉尖延伸，进而演化出不同的手术入路形态。梗概一二，如下：
1. Juha: lateral supraorbital approach（向前方向，眶上外侧入路）
3. FTOZ approach（向前后下方向、向深部方向，额颞眶颧入路），其中讲到三种技术，即
（1）眶颧Dolenc入路
（2）经海绵窦入路
（3）岩尖磨除技术。
4. V. V. Dolenc：the transcavernous-transsellar approach（向基底动脉尖，经海绵窦-经蝶鞍入路）
5. Hakuba：the orbitozygomatic infratemporal approach（向下方向，眶颧颞下窝入路），等等。
翼点入路的演化形式，将在翼点入路（下），详细介绍。此处不再展开。
其四，颅底外科手术入路培训—翼点入路
当前，国内各地不断推出颅底外科手术入路培训班。多数培训内容，主要集中在额-颞-眶-颧入路、岩前入路、乙状窦前入路、远外侧入路、乙状窦后入路等。相应地，翼点入路的培训相对弱化，有时甚至没有此入路的培训。
笔者在此表达如下2个肤浅观点：
应保留并持续加强翼点入路的培训。
翼点入路，广泛应用。不同诊疗平台的医生，经常使用翼点入路；不同病种的处理，如动脉瘤、肿瘤等，也常常选择翼点入路。越是广泛应用的入路，越是看似大家都熟悉的入路，越是要加强培训、加强普及。这具有行业发展、社会发展意义。
加深对熟悉入路（如翼点入路）的再认识，将熟悉的入路发挥到极致，进而使用熟悉的入路增加更多的工作内容，有利于有条不紊地推进工作，有利于保证医疗安全。因为有工作基础。熟悉的入路（如翼点入路），便是工作基础。
大家都知道，笔者自身是Kawase入路的学习者、爱好者，仅就Kawase入路的文献阅读，目前已制作出4个优质链接。但是，笔者时刻提醒自己：Kawase入路，主要用于岩斜肿瘤、部分后循环动脉瘤。试问，岩斜肿瘤，在神经系统肿瘤中占有多少份额？基底动脉动脉瘤、小脑前下动脉动脉瘤，在脑动脉瘤中又占多少份额？再试问，国内有能力常规开展Kawase入路的单位，又有几家？无论对患者而言，还是对医生而言，Kawase入路，是属于少数族群的。
物以稀为贵。从奋斗成行业精英的角度，应擅长干少数族群才能干的活，应擅长治疗少数族群的病，例如岩斜区病变等。从行业发展、全国培训的角度，应加强广泛应用入路的进一步培训，如加强翼点入路的培训。
翼点入路的全方位、集中强化培训。
讲解无止境，学习无止境。翼点入路，可划分为如下几个版块：
（1）翼点入路的历史；
（2）翼点入路的基本思想（内核）；
（3）翼点入路显微解剖与临床应用；
（4）翼点入路的演化；
（5）翼点入路的优缺点、并发症；
（6）翼点入路的双镜联合等等。
翼点入路，可以用来培养医学人文，诸如如何正确看待翼点入路开创者之争；翼点入路，可以用来培养医学哲学，诸如翼点入路虽有众多演化形式，但万变不离其宗。掌握入路基本思想、基本内核，将哲学与医学充分融合贯通。
其五，1984年版，Yasargil教授的专著四卷本第1卷
Microsurgical Anatomy of the Basal Cisterns and Vessels of the Brain, Diagnostic Studies, General Operative Techniques and Pathological Considerations of the Intracranial Aneurysms，Thieme Stratton Inc. New York，1984
此刻，笔者倾力奉献1984年版Yasargil教授的专著四卷本第1卷。三十五年后的今天，读此书，看看哪些内容已经更新，哪些内容依然不变。不变的，便是经典流传。
请问诸公，想让自己的书架存书高大上吗？那就请下载并打印1984年版Yasargil教授英文原典吧！
深夜一盏灯，照亮方块字，照亮人生。共勉！
