【Ref: Shapiro M, et al. AJNR Am J Neuroradiol. 2018 Sep;39(9):1682-1688. doi: 10.3174/ajnr.A5740. Epub 2018 Aug 16.】
硬脑膜动静脉瘘是发生于硬脑膜上的动静脉之间的病理性沟通，但在治疗上由于动脉和静脉常常混合难以分辨，因此常常缺乏明确的治疗靶点，根据部分乙状窦和横窦区硬脑膜动静脉瘘的结构提出“供血动脉共同通道”的概念，作者认为部分硬脑膜动静脉瘘窦壁内有一个供血动脉总的共同通道，由多个小的供血动脉汇合（见图1）。一个或者多个的共同通道汇合成的终端通道，这些通道在以前常常被认为是静脉窦结构，而实质上是一个动脉端的汇聚通道，确定了动静脉瘘的位置，这样即可通过高度靶向栓塞动脉共同通道，保护静脉窦，且避免其他非供血动脉内不必要的误栓塞。因此来自纽约大学医学院的Shapiro M.教授和他的同事们提出了共同动脉通道理论，应用于对横窦和乙状窦硬脑膜动静脉瘘的分析。
图1. 常见硬脑膜动静脉瘘类型 (A)正常硬脑膜动静脉结构示意图。箭头指向横/乙状窦动静脉瘘的动脉沟通血流，多个动静脉分流(黑色箭头)分别通过(B)多个离散静脉流入窦内或(C)沿窦壁流入一个动脉共同通道。(D)一种低级别硬脑膜瘘，属于常见的动脉共同通道。多个动脉供给汇合在窦壁的一个共同的动脉收集通道，并通过一个瘘口(箭头)流入窦内。(E)动脉共同通道解剖上与图A所示正常状态相似，动脉供应集中在窦壁(箭头)内的动脉收集通道上，但在该通道与窦本身的交汇处有一个连接点(箭头)。
共100例硬脑膜动静脉瘘栓塞术入组观察。其中36例被确认为横窦/乙状窦瘘（见表1），用于分析是否存在动脉共同通道以及其他参数包括：人统计资料、分级、治疗方法和结果。栓塞方式见图2。
表1. 动静脉瘘分级，出血百分率以及存在共同动脉通道占比
图2. 硬脑膜动静脉瘘栓塞方式 (A)典型的经静脉窦置管示意图。(B)不完全和(C)完全经动脉栓塞。这每一种方式都导致了不必要的动脉或窦的闭塞。(D)在共同动脉通道入口靶向栓塞，有效地保留了窦和正常动脉的结构。
在几乎所有的Cognard I型（瘘口顺向引流至静脉）病灶(15个瘘口中有14个)中都发现了一个共同动脉通道，相关病例见图3，4。而在更高级别的瘘管中共同通道则逐渐减少，但也存在部分病例，见图5。鉴别共同动脉通道需要仔细的血管造影分析，包括治疗过程中的超选造影，以及最终的铸胶的形态。
图3. (A)左侧I型乙状窦硬脑膜动静脉瘘。(B)脑膜后动脉通过横/乙状窦壁动脉(箭头)供血。(C)颈外动脉超选造影显示枕动脉和脑膜中动脉也有供血。(D)乙状窦内球囊充盈减少了通过瘘口的血流量，从而可以分辨出窦壁下的动脉共同通道白色箭头)。经静脉微导管通过共同通道(E、远端导管尖端)和(F)随后的造影将瘘口供血动脉共同通道与窦的连接缩小到一个位置(白色箭头)。(G)超选栓塞动脉共同通道(H和I)闭合瘘管。
图4. (A，B)左侧I型乙状窦瘘伴枕动脉和脑膜中动脉供血。(C)在乙状窦内插入5F VERT导管(黑色箭头)嵌进动脉共同通道开口(白色箭头)。轻轻手推造影注射后发现了动脉共同通道的显影，如图所示为黑色箭端。(D)高剂量造影注射发现通过该通道逆向充盈供血动脉。(E)应用ScepterC球囊超选进入动脉共同通道内，(F)随后在此处注入NBCA胶，(G，H)栓塞后血管造影显示瘘闭塞且保留了乙状窦。
图5. 动脉共同通道的其他病例。一例IIa型DAVF病例1 (A-C)显示通过ScepterC球囊注射Onyx胶时，共同通道在窦以下(C，白色箭头)。病例2 (D-F)显示了一种相对少见的共同通道存在于窦以上(白色箭头)的病例，在窦内填圈后显示更加明显。病例3 (G-I)是另一种复杂的DAVF，由于窦道狭窄，通过左侧椎动脉造影(H)可以更好地看到动脉共同通道(白色箭头)。随后在共同通道内填圈(I，白色箭头)。回顾分析，第二和第三病例可能是通过超选栓塞共同通道而不是通过闭窦治愈的。
看似复杂的侧窦区硬脑膜动静脉瘘可以被想象成一个或多个硬膜窦壁上的动脉和硬膜窦之间的吻合，在作者的对于瘘口的描述中，将其认为成是一段扩大的动脉端。动脉共同通道定义为广泛的动脉向静脉的直接吻合形成的一个通道，该通道与静脉窦之间一个或几个离散的通道形成了动静脉瘘。所以有针对性的闭塞这一通道是十分有意义的，且静脉窦能得以保存，栓塞胶也不会远离瘘管渗入其他不相干动脉造成损伤。
（复旦大学附属华东医院张颖影组稿，哈尔滨医科大学附属第一医院张彤宇编译，上海蓝十字脑科医院张琪副教授审校，《神经介入资讯》主编、上海长海医院脑卒中中心兼神经介入中心主任刘建民教授终审）
