破裂的PICA近端动脉瘤少见、形态各异且治疗困难，而弹簧圈栓塞是一种有效和具有前景的治疗方式。
————摘自文章章节
【Ref：Kim J, et al. World Neurosurgery, 117: e645-e652, Sept 2018./doi.org/10.1016/j.wneu.2018.06.105】
PICA动脉瘤发生率低，大约占颅内动脉瘤的0.5%-3.0%，多数起源于椎动脉和PICA交界处以及PICA近端。由于此处PICA、延髓、后组颅神经（IX～XII）及重要血管穿支的关系密切，同时大量蛛网膜下腔出血后影响手术入路，这造成急性期直接开颅夹闭比较困难。因此，弹簧圈栓塞成为急性破裂PICA动脉瘤治疗的主要治疗方法。然而，弹簧圈栓塞也不总是容易便捷。当载瘤动脉和动脉瘤颈关系复杂时，也会导致栓塞失败。因此，需要采用多种血管内技术从而实现成功栓塞。韩国岭南大学医学院神经外科的Jonghoon Kim等总结了十年来单中心的破裂PICA近端动脉瘤行弹簧圈栓塞治疗的临床经验和技术陷阱，将结果发表在2018年9月的《World Neurosurgery》上。
作者收集了从2007年1月到2016年12月1403例动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者，41例为PICA动脉瘤(2.92%，41/1403)。其中27例诊断为PICA近端动脉瘤：15例行弹簧圈栓塞治疗，8例因来院时神经功能差未行手术治疗，4例行了手术夹闭。表1评估了15例患者弹簧圈栓塞相关并发症、神经功能缺失和临床结果。
表1. 15例患者的临床资料、治疗结果、并发症及预后
15例患者中，男性2例，女性13例，年龄26～85岁（47.20±14.86岁），来院时12例头痛，2例昏迷，1例嗜睡。Hunt-Hess 1级2例，2级11例，3级1例，4级1例。平均动脉瘤大小为4.13±1.62mm。所有患者均在破裂当天立即在全麻或局麻下进行弹簧圈栓塞术。其中9例行单微导管动脉瘤栓塞术（图1和2），4例行双微导管或支架辅助弹簧圈栓塞术（图3），2例行载瘤动脉闭塞术（图4）。
图1. 同侧入路单导管技术单纯栓塞PICA近端动脉瘤
图2. 对侧入路单导管技术单纯栓塞PICA近端动脉瘤
图3. 双导管技术单纯栓塞PICA近端动脉瘤
图4. 载瘤动脉闭塞治疗PICA近端动脉瘤
即刻血管造影结果显示10例完全栓塞（66.7%，10/15）。5例患者不完全栓塞（瘤颈残余4例，瘤体残余1例），急性期无再出血，其中2例复发，进一步行手术夹闭；12个月随访期内无再出血病例（图5）。手术相关并发症3例（20%）：血栓栓塞并发症2例，术中破裂1例（图6）。1例85岁女性发生非手术相关并发症(进行性肺炎导致死亡)。12个月临床预后良好，15例患者中12例（80%）GOS评分为4或5分。
图5. PICA近端动脉瘤栓塞后复发行动脉瘤夹闭
图6. 双导管栓塞PICA近端动脉瘤导致双侧小脑多发梗死并发症。
作者认为，动脉瘤可发生在PICA任何节段，其中破裂的PICA近端动脉瘤更难治疗。这是由于PICA通常在脑干和后组颅神经之间复杂迂曲走形，同时很多供应脑干的重要穿支主要来自PICA近端。由于这些解剖学上的限制，同时急性期蛛网膜下腔中可能存在大量的血肿，这使得外科夹闭相对困难。鉴于PICA近端动脉瘤栓塞的安全性和便利性。破裂的PICA近端动脉瘤的首次治疗正从手术夹闭向血管内栓塞转变。尽管栓塞术后有复发可能，但在早期随访没有发生再出血。因此即使动脉瘤复发，由于动脉瘤未破裂，再次治疗风险相对较低。总之，破裂的PICA近端动脉瘤少见、形态各异且治疗困难，而弹簧圈栓塞是一种有效和具有前景的治疗方式。
（复旦大学附属华东医院张颖影组稿，上海长海医院常晓赞编译，南京市第一医院陈骅教授审校，《神经介入资讯》主编、上海长海医院脑卒中中心兼神经介入中心主任刘建民教授终审）
