投射物所致颅脑损伤，是开放性颅脑损伤普遍而特殊的伤类，占全部颅脑损伤的0.4%。其抢救过程复杂，疗效差异大，公众关注程度高。

说它普通，是因为在开放性颅脑损伤中占相当比例。说它特殊，是因为与其它伤类相比，投射物损伤具有：

1.伤势危重；2.伤情复杂；3.伤道与伤形多变；4.伤因与伤类奇特；5.颅底创伤和血管损伤多见等特点。

汪永新教授团队联合ICU、眼科、颌面外科医生，通过创伤EMDT模式成功救治钢管贯通伤员，术前适时抗休克、抗感染，纠正凝血功能障碍；手术及时有效。给全国颅脑创伤同道分享了很好的投射物伤和颅底创伤抢救和诊治经验。

本人即兴有几点思考，仅供参考：

1. 关于伤势：

该患者入院时烦躁不安，根据伤情及血压情况考虑失血性休克，但绝大多数情况下应出现血压下降伴心率增快，然而该患者心率仅50次/分，结合伤道邻近颈动脉和颅底神经节，考虑由交感神经损伤功能紊乱相关；此外，患者术后1周出现不全性肠梗阻，也应考虑与颅脑创伤后交感神经功能紊乱相关；

2. 关于伤道：

颅骨为“贯通伤”，入口在颅骨穹隆的额骨，出口在眶颧颅底；脑组织貌似“切线伤”；但伤道深部已经累及颅视神经、眼动神经、海绵窦等重要结构，其实质是“脑贯通伤”。可能与投射物为中空钢管有关。值得一提的是，我们在颅脑火器伤实验中制作动物模型时，为了既反映伤道特征，又能使动物存活6小时以上用来观察生命体征，有时会专门制作“颅骨贯通伤”合并“脑切线伤”的混合伤道。

3. 关于伤因、伤类：

投射物为高处坠落的“中空钢管”，而非实芯钢筋，在颅内可能形成特殊伤道，清创时应予以考虑。术前可加用甲硝唑抗厌氧菌治疗更加完美。

4. 关于术前检查：

建议行薄层CT扫描或颅底CT三维重建（尽可能减少伪影），明确钢管与视神经及眶上裂重要神经血管的关系；有条件时行急诊DSA或CTA检查排除钢管贯穿时血管损伤情况；

5. 关于手术治疗：

术中应用神经内镜，对伤道入口、出口及伤道内关键结构观察及松解，有助于减少手术时间和术后损伤修复。

侯立军 教授

海军军医大学附属长征医院神经外科主任

中华医学会神经外科分会神经创伤学组组长

上海医学会创伤学分会主任委员

陈荣彬

海军军医大学附属长征医院神经外科主治医师