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我们今天继续“神经介入临床评分小工具”系列介绍，给大家聊一下房颤患者卒中风险评估工具CHA₂DS₂-VASc评分系统。

房颤患者卒中的风险增加5倍，而1/5的卒中事件是由房颤所致，且房颤相关的缺血性卒中，死亡率和致残率高，复发率也高。所以，抗栓是房颤治疗中永恒的主题。早在20世纪90年代后期，小型队列研究就已经研发出了临床上适用的房颤患者卒中风险分层方案，并在更大的人群中进行了改进和验证。

CHADS₂评分是一个用于非风湿性房颤患者卒中风险评估工具，2006年ACC/AHA/ESC房颤指南推荐后被广泛应用。结果可作为抗凝或抗血小板治疗的参考，高分代表存在高卒中风险，低分代表存在低卒中风险。CHADS₂评分≥2分是抗凝治疗的强适应证，而对于低危（1分）或者不能接受抗凝治疗的患者，可考虑应用阿司匹林。

CHADS₂评分

1. 房颤并发血栓栓塞的各种危险因素按发病率分为高危、中危和低危。这种危险因素分层难以记忆，临床上操作起来也相对复杂。例如：“中度风险”组（CHADS₂评分=1）的房颤患者中，如何把握好华法林的用法？华法林存在一定的局限性，如安全性（可能引起致命性出血），有效治疗窗口窄、在长期使用中还受INR监测的稳定性的影响。因此临床医师如何根据房颤患者的获益/风险比选择适当抗凝药物进行个体化治疗是难点。

2.对于女性，或年龄65～74岁年龄段，或合并外周血管疾病的房颤患者缺乏系统的卒中风险评估，这样可能会导致临床医师在制定抗凝方案会过于担心过量华法林引起出血并发症，而忽视了对潜在血栓栓塞事件的预防。在5项房颤卒中风险分析的随机对照研究中(AFASAK [Copenhagen Atrial Fibrillation, Aspirin, and Anticoagulation], SPAF [Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators trial], BAATAF [Boston Area Anticoagulation Trial For Atrial Fibrillation], CAFA [Canadian Atrial Fibrillation Anticoagulation study], and SPINAF [Stroke Prevention In Nonrheumatic Atrial Fibrillation])一致发现, 年龄是卒中的重要危险因素，并且可作为独立因素预测缺血性卒中的发生。在3项房颤卒中风险分析的随机对照研究（AFI, ATRIA, SPAF）以及Framingham，Euro Heart Survey，Copenhagen City Heart Study的观察研究中提示，女性性别因素是房颤卒中发生的独立危险因素之一。

2010年在欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）指南在原CHADS₂血栓一栓塞风险评分基础上。综合大量临床研究资料的信息反馈。提出了名为“CHA₂DS₂-VASc”的评分系统。与CHADS₂评分相比，CHA₂DS₂-VASc评分更细化，增加了血管性疾病（V）、年龄65至74岁（A）及女性性别（S）等危险因素，同时，将年龄≥75岁对于血栓一栓塞的“贡献”由1分增加为2分。并采用更加严格的抗凝治疗方案：（1）对于CHA₂DS₂-VASc评分为0分患者，可不行抗凝治疗或仅需要阿斯匹林治疗；(2) 对于CHA₂DS₂-VASc评分1分患者,建议优先选择口服抗凝剂（OAC）或阿斯匹林替代治疗；（3）对于CHA₂DS₂-VASc评分≥2分患者，建议选择口服抗凝剂（OAC）治疗。

具体而言，CHA₂DS₂-VASc评分所涉及的危险因素包括充血性心衰(congestive heart failure，CHF)、高血压、年龄≥75岁、糖尿病、卒中、血管性疾病、年龄65～74岁和性别等，除年龄≥75岁和卒中史分别计2分外，其余均计1分。所有危险因素英文首字母缩写就表达为“CHA₂DS₂-VASc”，共计9分。与CHADS₂评分相比，CHA₂DS₂-VASc评分更为精确，更符合临床实践，其指导意义更大。

同时将各种危险因素区分为“主要危险因素”和“临床相关的次要危险因素”。主要危险因素包括既往有卒中、短暂脑缺血发作或全身性栓塞病史和年龄≥75岁；临床相关的次要危险因素包括心衰、高血压、糖尿病、女性、年龄65～74岁和血管性疾病。

房颤患者如存在1个主要危险因素或≥2个临床相关的次要危险因素，或CHA₂DS₂-VASc评分≥2分应口服抗凝药；存在1个临床相关的次要危险因素，或CHA₂DS₂-VASc评分=1分应口服抗凝药或阿司匹林，但首选抗凝药口服；无危险因素或CHA₂DS₂-VASc评分=0分可不进行抗栓治疗。这一决策选择的方法也更容易被广大医生掌握。

CHA₂DS₂-VASc与CHADS₂评分系统相比主要有以下两个特点：1）更全面广泛的评分内容（首次将性别、血管性疾病、65～74岁年龄段纳入）；2）提出“主要危险因素”概念：年龄>75岁、有血栓栓塞作为主要危险因素，并在评分中计为2分，其他评分指标为“次要危险因素”。