本研究报告了ADAPT取栓术的最大临床经验，分析了ADAPT后再灌注导管尺寸对技术成功和患者预后的影响。
————摘自文章章节
【Ref: Ali Alawieh, et al. J Neurosurgery 0:1–10, 2018 . DOI:10.1093/neuros/nyy444】
急性缺血性脑卒中（AIS）仍然是美国成年人群中发病率和死亡率的主要原因。过去5年期间的试验提供了1A级证据支持从症状出现起24小时内使用支架取栓器（SR）再通闭塞的大血管(LVO)。然而，最近的随机对照试验已经证实，与SR取栓术相比，直接抽吸取栓术作为一线治疗方法在技术和临床结果方面并不逊色。由此扩大了用于治疗大血管闭塞导致的急性脑卒中的治疗性武器库。
2013年推出的使用ADAPT直接抽吸技术（直接抽吸方法作为首次通过技术）提供了更快的再通时间和更低的手术成本。ADAPT的原理是将大口径导管输送到血栓位置，随后用抽吸法去除血栓。如果直接抽吸不能使血管再通，则导管可以被用作进行SR取栓术等其他操作通道。自2013年第一次描述以来，导管设计的技术进步很大程度上推动了ADAPT技术的改进。目前使用的导管包括最初的Penumbra 5Max （直径0.054''）和5Max ACE（0.060''）再灌注导管（Penumbra，Alameda，California），随后引入ACE64（0.064''）和ACE68（0.068''）导管（Penumbra）。导管的技术进步涉及导管远端的输送能力和较大内径（ID）的改进，可获得更强的抽吸力。本研究报告了ADAPT取栓术的最大临床经验，分析了ADAPT后再灌注导管尺寸对技术成功和患者预后的影响。结果发表在2018年《Neurosurgery》杂志上。
回顾性分析了2013年1月至2017年11月期间使用直接抽吸首过技术（ADAPT）进行机械取栓术的所有AIS病例的前瞻性研究数据库。
所有前循环AIS患者如果计算机断层扫描灌注成像（CTP）显示脑血容量和血流量之间的不匹配，则均进行ADAPT取栓术。符合IV-tPA标准的患者在血栓切除术前接受溶栓治疗。没有对患者年龄，发病时间以及是否给予IV-tPA溶栓进行限定。对于后循环卒中患者，除在头颅CT任何轴向层面上发现一半以上面积脑干的广泛梗塞而无法得到预期获益，其他患者均进行ADAPT血栓切除术。
依据靶血管的直径选择ADAPT中使用的抽吸导管，基底动脉或M1血栓，一般使用5 MAX，5 MAX ACE，064或068（Penumbra）。对于口径较小的血管，使用4Max或3Max导管（Penumbra）。使用ADAPT进行3-4次尝试，如果没有达到足够的再通，则使用SR等其他装置予以治疗。术后12至24小时常规进行头颅CT检查了解有无出血等。
收集所有患者术后90天和3月mRS评分，mRS为0至2被认为是良好结果，mRS评分高于3被认为是不良结果。
患者基线特征
560名患者接受了AIS的ET治疗，有15名患者仅接受SR取栓术被排除在研究之外，另有35名患者失访，510名患者被纳入最终分析，剔除的50名患者中有5名是由于到位困难而未行ADAPT技术。平均年龄为67.7±14.3岁（范围：21-96岁），其中50.6％为女性，56.5％为白人（表1））。93.5％的患者发病前生活可以自理，基线mRS中位数为0；入院时的平均NIHSS为15.7±7.4，从症状发作到入院的平均时间为438.8±613.9min。所有患者中40.2％的患者接受了IV-tPA。有74.3％的患者有高血压病史；且16.3％的患者在入院前曾发生过脑卒中。
影像学特征
所有患者中，前循环卒中患者占88％，平均ASPECT评分为7.9±2，范围在3-10之间（表1）。在所有患者中经受ET的血管的分布如图1A所示：M1闭塞最常见（37％），其次是M2（23.6％）和颈内动脉（ICA）（13％），而基底闭塞是后循环卒中最常见（7％;图1A）。
手术相关信息
平均再通时间为27.4±22.7min，实现再灌注的通过次数中位数为2，四分位数范围为1-4（表1），总体而言，61.8%的患者一次抽吸即实现满意再灌注（TICI≥2B）。77.5%的患者单纯使用ADAPT技术最终实现满意再灌注。每位患者使用的平均设备数量为2.1±1.1，其中ACE 068导管使用比例最高（35.3％）。使用SR、球囊或支架等辅助治疗分别占31.2％，2.5％和2.7％（表1）。部分患者SR的使用是在抽吸实现满意再灌注（TICI 2B）后，为进一步改善血流而使用。92.5%的病例最终达到TICI≥2B的血流量，其中52.3%被评定为TICI 3（表1）。6％的前循环LVO患者和31％的后循环LVO患者使用全身麻醉。
并发症和临床结果
总体并发症发生率为3.1％，记录的并发症包括ST段压低，ICA夹层，术中小血管破裂和造影剂外渗（表1）。术后出血率为36.5％，其中仅4.9％为PH2型出血（表1）。42.9％的患者在90天达到了良好的预后（mRS 0-2），90天的中位mRS为3（表1；图1B）。90天的死亡率为19.6％，平均住院时间为10±11.8天。
再灌注导管患者的特征
为了评估5MAX，ACE 060，ACE 064和ACE 068再灌注导管的内腔逐渐增大对技术成功率和临床预后的影响，我们进行了分组比较。在不同的设备中，患者人口统计学（年龄，性别或种族）和术前mRS都没有显着差异（所有变量P> .05）。不同设备组之间的平均NIHSS，IV-PA的使用以及从发病到入院的时间也相似（表2）。尽管四组间ASPECT评分没有显着差异，但较大口径导管（ACE 64和ACE 68）与较小口径导管（5MAX和ACE）的比较显示，前一组的ASPECT评分明显较低（7.3 vs 7.9，P<.05）。
不同再灌注导管的临床结果
使用较大的导管（ACE 068和ACE 064），单纯抽吸再通成功率明显高于5MAX（分别为80.5％和84.9％ vs.61.1％，P<.05），但是ACE 060和5MAX再通成功率无显著差异（P>0.05）。所有装置单次抽吸即实现满意再灌注的比率没有显着差异（表2）。与ACE 060、5MAX相比，使用ACE 068和ACE 064的患者中需要SR辅助的患者比例明显降低（41.8%vs.27.8%和29.3%，P<0.05；表2）。ACE 068和ACE 064也明显缩短了手术时间（P<0.05）。从最小导管到最大导管的手术时间逐渐减少，并且单独使用抽吸成功再通的速率也相应提高。不同装置的术中并发症发生率和PH2型出血发生率无显着差异（表2）。
最后，进行了多变量逻辑回归分析，以评估不同设备对良好结果的预测价值，如表3所示，ACE 068再灌注导管在90 d时是良好预后的独立预测因子（MRS 0-2）（OR＝1.6，P＜0.05）；而不同器械组的总住院时间无差异（平均10.2天，P＞0.05）。
自从1995年NINDs试验以来，2015年是AIS治疗选择的主要里程碑，有明确的证据支持取栓治疗优于IV-tPA治疗LVO。在支持使用SR作为取栓术主要方法的5项随机对照试验的结果之后，美国心脏协会最近更新的指南中反映了目前在急性卒中治疗中使用SR取栓的1A级证据。然而，在2015年试验结束后，取栓术的选择已经扩大，包括使用ADAPT的直接抽吸（图2）。试验数据显示直接抽吸增加了再通率并减少了手术时间，症状发作6小时内进行治疗前循环LVO的随机对照试验(欧洲和美国加拿大)也证实与SR相比ADAPT的非劣效性。因此，现在有1A级证据支持直接抽吸作为一线治疗方法。虽然90天预后（90d mRS）相当，但ADAPT可获得更快的再通时间和更低的手术成本。
我们的系列研究反映了患者取栓术的真实世界，其中包括了老年患者（80-96岁），后循环和前循环的卒中患者，且包括很多超时间窗的患者（平均7.3小时，范围在0.5-72小时之间）；基线NIHSS和ASPECT评分较前无明显差异；ADAPT首过再通率为61.8%，单纯直接抽吸(不加辅助)TICI≥2B的再通率为77.5%，与ASTER和COMPASS试验报告的数字相当。90天时功能恢复独立生活的比率为42.9％，较ASTER（45.3％）和COMPASS（52％）结果略低。总体而言，我们的治疗经验进一步支持扩大ADAPT的应用范围，包括更长的发病时间和更远端闭塞和后循环卒中。
大口径抽吸导管的出现为临床医师提供安全和快速的抽吸通道，抽吸导管的选择是基于目标血管的口径，较大直径产生较大的吸入力（图3）。此项研究中ADAPT技术的第一次使用灌注导管为Penumbra 5Max，其ID为0.054''（Penumbra），可用于M1或颈动脉末端闭塞等患者。一般使用0.016英寸Fathom微导丝(Boston Scientific Corp，Marlborough，Massachusetts) 和0.025英寸Velocity微导管（Boston Scientific Corp，Marlborough，Massachusetts）支撑下将5Max推进到血栓的近端。取出微导管和导丝后，使用20至30mL注射器或Penumbra抽吸泵进行抽吸；然后轻微推进导管，以便在连续抽吸下撤出之前与血栓充分接合。为了防止5Max撤回到鞘中时血栓脱落，可使用球囊导引导管。第二次抽吸治疗时可选择5Max ACE抽吸导管，其远端30cm处内径可达0.060''、近端内径可达0.068，内径的扩大可提供更大的抽吸力。利用5Max和ACE导管，通常将凝块吸在远端导管尖端并整体取出（图2A）。单一和多中心数据显示直接抽吸取栓表现出更好的临床结果，具有更快的再通时间和更低的治疗成本。
导管的进一步发展允许将更大孔径的导管安全地输送到颅内。随着ACE 064和ACE 068（Penumbra）的推出，直接抽吸技术得到了进一步的改进。由于其较大的口径，025输送导管被替换为具有035头端的3Max（Penumbra）中间导管。由于这些导管的孔径较大，抽吸导管可以直接将血栓吸入管腔（图2B））。为了实现血栓的“吸出”，在回撤微导管和微导丝的同时向前推进抽吸导管，使064或068超过血凝块。相比于吸住血块并回撤至导引导管内，直接将血栓吸入管腔可以使血凝块破碎和脱落的可能性降低到最低。此外，如果需要，抽吸导管可以保持在适当的位置以便进行复查血管造影和二次抽吸治疗。
我们的ADAPT治疗经验表明：较大的导管尺寸可获得较高的成功率和更好的临床结果，同时保持了与较小导管相似的安全性。ACE 064和068与5MAX相比，获得了很高的抽吸成功率，很少使用SR作为挽救性治疗，这一发现具有重大的经济意义。此外，较大的内径导管与更快的再通时间相关，但并没有增加术中并发症和术后出血发生率。与较小的导管（ACE或5MAX）相比，ACE 068的使用实现了更快的再通时间和90天临床预后，多变量分析提示ACE 068可作为急性脑卒中患者90天良好临床预后的独立预测因素。
自从ADAPT作为LVO的AIS-SR取栓的替代方案以来，直接抽吸导管技术经历了快速的发展和进步，更大的内径提供了更大的吸引力，取得了更高的抽吸成功率、更快的再通时间和更低的手术成本，而对安全性没有任何明显的负面影响。
（复旦大学附属华东医院张颖影组稿，上海市东方医院魏亮编译，上海长海医院杨鹏飞副教授审校，《神经介入资讯》主编、上海长海医院脑卒中中心兼神经介入中心主任刘建民教授终审）
