今天为大家分享的是《中国颅脑创伤-神经重症病例周刊》第95期，由湖南省湘潭市中心医院神经外科江辉主任医师带来的：阶梯性减压治愈亚急性硬膜下血肿一例，文末由天津医科大学总医院神经外科副主任兼NICU主任、“神外资讯中国颅脑创伤-神经重症专家组”委员江荣才教授对病例作出了精彩点评，欢迎观看、阅读。
患者，女，74岁，因摔伤后头痛6天，进行性意识障碍加重8小时入院。
入院查体：
神志昏迷，右侧瞳孔3毫米，对光反射迟钝，左侧瞳孔3毫米，对光反射灵敏，左侧肢体肌力约3级，右侧肢体肌力约5级，GCS=E1V2M5=8分。2018年12月1日头部CT示右侧额颞顶枕亚急性硬膜下血肿，血肿最厚处约2厘米，脑中线移位约1厘米。
入院后急诊在局麻下行左侧额部和左侧顶部钻孔引流术，手术采用YL-1型硬通道穿刺针，针长2厘米，于左额及左顶设计穿刺点，络合碘消毒铺巾后利多卡因局部浸润麻醉，电钻接穿刺针进行穿刺，穿刺成功后接无菌引流袋，缓慢释放出暗红色血性液体20毫升，患者意识障碍好转，GCS由8分上升至11分。
然后夹闭引流管，将患者由手术室护送回病房，回病房后将引流袋置于患者外眦至外耳门连线中点的上方10厘米，持续缓慢引流硬膜下血肿。手术后第一天上午查房，患者神志清楚，无特殊不适，四肢肌力5级，左顶部硬膜下引流管引流血性液体20毫升，左额部引流管引流血性液体100毫升。复查头部CT显示左侧额颞顶枕亚急性硬膜下血肿基本清除干净，予完整拔出两根穿刺针。
手术后第三天复查头部CT显示硬膜下血肿清除满意。刚好这一天是老太太七十四岁生日，家人为她在病房举行了一个简短的庆祝仪式。
亚急性（慢性）硬膜下血肿是老年人常见的疾病，其临床表现多种多样。典型的临床症状是头痛、呕吐、肢体运动障碍和不同程度意识障碍及精神障碍。最常用的手术方式是钻孔引流术。在临床工作中我们观察到有部分患者脑组织顺应性好，钻孔后脑组织快速复张，短时间内硬膜下血肿大量流出，幕上减压过快，患者往往出现低颅压性剧烈头痛，极个别的患者会出现颅内继发性出血。本例患者术前有意识障碍，提示其颅内压高，脑组织顺应性好，钻孔后脑组织快速复张可能性大，所以我们采用了阶梯性减压的方式进行治疗。
具体措施是：
1. 术中缓慢释放出硬膜下血性液体20毫升，患者颅内压下降，意识障碍好转，然后夹闭引流管.
2. 回病房后将引流袋置于侧脑室上方10厘米，利用脑搏动将硬膜下血肿持续缓慢排出。患者术后引流效果好，并且避免了低颅压性头痛的发生。
精彩点评
亚急性硬膜下血肿通常指外伤后3天到3周内形成的硬膜与蛛网膜之间血肿。教科书中对急性硬膜下血肿和慢性硬膜下血肿阐述颇多，基本上急性硬膜下血肿就是开颅清除血肿，再根据术前术中颅内压情况来决定是否去骨瓣减压；慢性硬膜下血肿目前国际上仍以钻孔引流为一线疗法，也有锥孔引流和开小骨窗清除血肿以及内镜辅助清除血肿等其他手术方法。研究对术中是否彻底灌洗血肿腔进行对比，认为灌洗彻底可以减少复发。唯独对亚急性硬膜下血肿全世界都少见论著。只知道该类型患者也同慢性硬膜下血肿相似，多发生于老人，青壮年相对较少。但其症状变化较慢性血肿明显。
部分患者血肿巨大仍可意识清醒，却更多见头痛。可能与该型血肿积血比较新鲜，对脑膜刺激较剧烈有关。由于该型血肿发病率较少，治疗手段可以借鉴急性和慢性硬膜下血肿。本篇以锥二个骨孔先放出少量积血，而后再让其缓慢引流。手法轻柔，效果良好。非常适合老年人。是一例成功病例。唯提醒作者还应该至少随访1-3个月，老年人脑萎缩容易造成局部脑与硬膜之间脑缝隙增大，血肿去而复来不在少数。自从笔者在全国推广阿托伐他汀治疗慢性硬膜下血肿以来，已有多篇文献报道他汀也可预防术后慢性硬膜下血肿复发。笔者经验是同样有利于亚急性慢性硬膜下血肿恢复。本人主张对于伤后意识清醒或基本清醒，有条件接受严密监护的患者亦可实施基于他汀的非手术治疗，且已成功多例。但本患者来院即昏迷，中线移位已经很明显，且右侧瞳孔已经反应减缓，果段手术非常恰当。
本例没有对血肿腔进行温生理盐水灌洗，但效果亦非常好。好的结果既得益于作者阶梯降压，亦得益于患者血稀稠得当，能够顺利引出。但临床中屡见血肿粘稠无法引流的情况。因此，此个案经验未必适用于所有其他患者。患者有无凝血机制异常？有无长期口服抗血小板历史均未交待。另外，如果血肿发展迅速，入院即昏迷，开颅去骨瓣应该作为一线选择，其他方法作为二线选择。当然作者果断选择锥颅而没有开颅，是否有患者自身因素不得而知。但结果良好堪称医界美事。
个案报道之不足即在此，无法为其他医生照搬。有条件还应该扩大患者数做观察性报道，或许能大众提供更有益的可推广经验。
江荣才 教授
副主任兼NICU主任
天津医科大学总医院神经外科
