颅外颈内动脉(ICA)急诊支架植入术联合抗血栓药物和颅内取栓术可能是治疗急性缺血性卒中（AIS）联合病变的最佳策略。这种方法获得了最高的血管再通率和良好的临床结果的高比率。抗血栓药物的使用，甚至与静脉注射tPA相结合，并没有增加sICH的发生率。
——摘自文章章节
【Ref: Papanagiotou et al. J Am Coll Cardiol Intv 2018;11:1290–9. doi.org/10.1016/j.jcin.2018.05.036】
研究背景
急性缺血性卒中（AIS）患者的串联病变是指颈内动脉颅外段重度狭窄或闭塞合并颅内血管闭塞的情况。既往采用静脉溶栓方法治疗串联病变，颅内血管再通率只有4%-32%，且只有17%的患者可获得良好预后，死亡率高达55%。Papanagiotou等人收集大型多中心数据库中的482例串联病变临床资料，并进行荟萃分析，寻找AIS合并串联病变的最佳治疗策略。结果发表在2018年《J Am Coll Cardiol Intv》杂志上。
研究方法
作者对18个数据库数据进行研究分析，串联病变定义为颈内动脉（ICA）颅外段病变（完全闭塞或大于90%等重度狭窄）合并ICA颅内段近端闭塞（ICA远端和/或大脑中动脉的M1段或M2段分支）的AIS。ICA颅外段病变的治疗和抗血栓治疗方法由介入医师自行决定。所有颅内闭塞采用现代机械取栓装置如支架取栓和/或接触式吸栓进行治疗。
根据治疗方案不同将患者分为4组：第一组：急性ICA颅外病变支架植入+抗血栓药物+颅内取栓术；第二组：急性颅外ICA病变不使用抗血栓药物的支架植入+颅内取栓术；第三组：颅外ICA病变球囊成形术和颅内取栓术；第四组：不治疗颅外ICA病变的颅内取栓术。
在急性期，使用的抗栓方案包括静脉注射阿司匹林、静脉注射糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂、氯吡格雷和肝素。其中74%的患者在介入治疗期间接受了抗血栓药物，61.5%的患者在介入治疗之前接受了静脉溶栓治疗。
对再通的程度和90天的临床结果进行统计学分析。
研究结果
表1显示了每种治疗方法的基线数据，在纳入研究的482例患者中，第一组有256例（53%），第二组有66例（13.7%）第三组有52例（10.8%），第四组有108例（22.5%）。在患者性别比、静脉溶栓、颅内闭塞部位、症状发作至再通时间方面，4组间无显著差异。与第四组相比，第一组入院时NIHSS评分略低，而基线ASPECT评分较高。此外，第1组从症状出现到静脉溶栓的时间较第4组短（126.8分钟vs.151.5分钟，p<0.001），使用全麻的患者比例较高（54%[n=139]vs.42%[n=45]；p=0.037）。
血管再通率在第一组中相对较高，与第四组比较（83%[n=213]vs60%[n=65]；p<0.001）（表2），与第二组比较（73%[n=66]；p=0.07），和第三组比较（69%[n=52]，p=0.83）。
当比较颈动脉成形术+颅内取栓术（联合组1、2和3）与单独取栓术的患者（组4）相比较时，颈动脉成形术成功再通率显著高于单纯颅内取栓术（79.4%[n=296]vs.60%[n=65]，p＜0.001）（表3）。
多变量模型显示成功再通（mTICI：2B或3）与颅外ICA病变急性颈动脉支架植入联合抗栓治疗（OR：2.4；95%CI：1.25-4.59；p=0.008）之间有独立的相关性（表4）。
90天临床预后良好率第一组明显高于第四组（58%vs.42%，p=0.007）（表2）。第1组也优于第2组（44%，p=0.07）和第3组（40%，p=0.84），但无统计学意义。在多变量分析中，90天良好预后调整后的OR值为1.45（95% CI：0.81-2.6；P=0.21）。两组患者90天的良好预后和早期神经功能改善率均与血管再通密切相关。随着再通程度的提高，良好预后的比率增加。当比较颈动脉成形术联合颅内取栓术（联合组1、2和3）和单独取栓术（组4）的患者时，颈动脉成形术患者90天的良好结果更为明显（53.4%[n=197]vs.41%（n =43），p=0.025）。
4组之间的sICH发生率无统计学意义，总的发生率为5%（n=25）。颅内出血与是否静脉溶栓无相关性（OR：0.7；95%CI：0.46～1.08；p=0.11）（表4）。4组间90天死亡率无明显差异，总的死亡率为12%（n=60）。年龄、吸烟史、基线NIHSS和ASPECT评分以及是否IV溶栓均是90天死亡的独立预测因子（表4）。
不同中心所采用的抗血栓治疗方案（1或至少2种抗血栓药物）不同，但其有效性和安全性结果没有显著差异（表5）。
讨论
我们对来自7个国家的18个中心的个体患者数据进行了大量分析，以此来确定治疗串联病变（颅外ICA狭窄≧90%或闭塞）AIS患者的血管内和抗血栓策略。我们发现与其他三种治疗方法相比，颅外ICA支架植入联合抗血栓药物治疗+颅内取栓术（第一组）有着更高的再通率和更好的临床结果。
在这4种不同的治疗方案中，多元模型，只有第一组与成功的血管再通独立相关并且有更好的临床结果。第一组的再通率和90天良好临床结局均显著高于单独取栓组。与单独取栓的患者（第四组）相比，采用颈部ICA血管成形术和颅内取栓术的患者（联合组1、2和3）的再通更容易成功。这一结果表明，在治疗的过程中也应该同时处理ICA病变。
无论是串联病变还是单纯的颅内闭塞，治疗的主要目的是成功地再通颅内血管。由于联合病变的特征是存在颅外病变，典型的治疗策略包括两个步骤：1）通过狭窄或闭塞的ICA进入颅内病变；2）对闭塞的颅内血管进行机械再通。但是在本研究中评估的4种治疗方法不同于这种典型的方法。我们根据干预技术和潜在的并发症来判断每种方法。
颅外ICA急性支架植入术和颅内取栓术：颅外ICA急性闭塞的主要病理生理过程是动脉粥样硬化斑块破裂和血栓形成。颅外病变的急诊支架植入术和血管成形术的优点：1）支架的放置可以直接治疗颅外病变；2）它可以帮助引导鞘通过病变进入颅内闭塞部位。但是，它的主要的缺点是有急性支架内血栓形成的潜在风险。
颅外ICA球囊血管成形术和颅内取栓术：球囊扩张ICA的狭窄，然后使引导导管通过，完成取栓术。这种方法可以避免给予抗血栓药物从而降低颅内出血的风险。尽管有这种优势，但是这种方法的一个潜在问题是新的血栓形成，这会导致更多的颅内血栓栓塞。
颅内取栓术单不治疗颅外ICA病变：旨在实现颅内血管再通，不治疗颅外病变从而避免必要的抗血栓药物的应用。即使在ICA完全闭塞的情况下，如果存在Willis环，那么颅内动脉再通也可以保持开放。此外，由于该手术忽略了颅外颈动脉病变的治疗，因此该手术可以比支架置入术和血栓切除术更快地进行。然而，这种方法在技术上是具有挑战性的（用6-F鞘或导管通过闭塞或狭窄部分是相当困难的），并且不能降低栓塞的风险，这大概可以解释其成功率较低的原因。此外，接受第四组治疗的患者与接受ICA病变治疗的患者（第一、二和三组）相比，其再灌注的成功率显著降低，这表明ICA病变应得到治疗。
急性抗血栓药物：抗血栓治疗方案是联合病变的EVT中的一个主要问题，尤其是急性颈动脉支架植入术。如果患者已经接受了静脉注射tPA，额外的抗血栓药物可能增加出血的风险。但是不使用抗血栓药物可能发生急性支架血栓形成。因此，在干预期间必须给予抗血栓药物。我们的研究表明，服用1种甚至2种抗血栓药物与颅内出血的低风险相关。此外，第一组(使用抗血栓药物)具有最高的颅内再通率(83%)和最高的有利临床结局率(58%)，而不使用抗血栓药物的相同治疗产生较低的有利临床结局率(44%)。这些结果提示，如果进行急性颈动脉支架置入，抗血栓药物的应用可能是一个合理的策略。
尽管有这些有利的结果，我们仍不能推荐一个特定的方案，因为不同的参与中心在急性期使用不同的抗血栓方案，比如使用阿司匹林、氯吡格雷和肝素等。即使对于经皮冠状动脉介入治疗，最佳的药物治疗组合仍然是一个有争议的问题，并且需要克服许多挑战来确定最佳的效益/风险比。
结论
我们的研究表明，颅外ICA急诊支架植入术联合抗血栓药物和颅内取栓术可能是治疗AIS联合病变的最佳策略。这种方法获得了最高的血管再通率和良好的临床结果的高比率。抗血栓药物的使用，甚至与静脉注射tPA相结合，并没有增加sICH的发生率。但此研究仍具有一定的局限性，所有仍需要进一步的前瞻性和随机试验来检验该技术是否确实是联合病变的最佳治疗策略。此外，未来的研究应着眼于建立一个最佳的抗血栓治疗方案。
（复旦大学附属华东医院张颖影组稿、上海东方医院魏亮编译，上海长海医院张永巍副教授审校，《神经介入资讯》主编、上海长海医院脑卒中中心兼神经介入中心主任刘建民教授终审）
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