机械取栓是治疗急性大血管闭塞导致的缺血性卒中的有效方法。近期的美国指南推荐ASPECTS≥6分患者接受机械取栓治疗，而对于低ASPECTS评分或核心梗死体积较大的患者，能否从取栓治疗中获益并未有明确结论。除核心梗死体积外，较差的侧支循环以及较大的血栓负荷均预示着取栓后患者预后较差。在临床实践中，很多时候我们根据这些影像学特点挑选患者，从而仅为那些预后较好的患者进行取栓治疗。但是我们并没有证据显示基于影像的筛选方式是否合理。为此，HERMES研究团队汇总了七大关于机械取栓的随机对照研究数据(MR CLEAN，ESCAPE，EXTEND-IA，SWIFT PRIME，REVASCAT，PISTE与THRACE)，并进行meta分析，研究了不同影像学特征对机械取栓的有效性及安全性的影响，研究结果发表于近期的《Lancet Neurology》杂志。

研究者分析了七项随机对照研究的数据，所有影像由独立的HERMES团队核心影像实验室判读(包括术前及随访的CT、CTA、MRI、MRA以及DSA)。研究共评估了5项影像学特征：⑴ 通过CT、MRI或DWI评估ASPECTS评分，评估范围为大脑中动脉供血的十个区域。受累区域定义为CT影像上至少连续两个层面显示早期缺血性改变，或DWI显示的缺血面积大于该区域的30%；⑵ 依据CT或DWI判断梗死体积是否超过中动脉供血区的三分之一；⑶ 依据MRA或CTA判断血栓位置，位于颈内动脉颅内段，大脑中动脉M1近段，远段或是M2段；⑷ 依据CT评估血栓密度，依据CTA评估血栓体积及血栓负荷评分。

该研究主要研究终点为90天神经功能预后(mRS评分)，次要研究终点为90天良好预后 (mRS 0–2)及完美预后(mRS 0–1)情况。安全性终点为5天内出现的症状性颅内出血及脑实质内血肿(PH2型)以及90天内的死亡率。

七项研究共1764例病人中，871例为机械取栓组，893例为对照组。研究结果显示：与对照组相比，无论术前影像如何，机械取栓均倾向于使患者获得更好的预后(cOR: 2.00, 95% CI 1.69–2.38; p<0.0001)(图1)。即使ASPECTS评分为3–5分，取栓仍有获益倾向（图2）。

图1: 不同影像学特征的分层研究显示，机械取栓均倾向于使患者获得更好的预后

图2: 不同ASPECTS评分的亚组研究显示，与对照组相比，ASPECTS 高于3分的患者接受取栓治疗更倾向于获得良好预后

两组患者总体90天内死亡率 (14.7% vs 17.3%, p=0.15), 症状性颅内出血发生率(3.8% vs 3.5%, p=0.90)以及脑实质内血肿发生率 (5.6% vs 4.8%, p=0.52) 均无统计学差异。未发现影像学特征对机械取栓后90天内死亡率及脑实质出血发生率存在影响（不存在交互作用）。但 ASPECTS 评分为0–4分的患者取栓术后症状性颅内出血发生率高于对照组(19%vs5%, cOR:3.94, 95%CI:0.94–16.49; p=0.025) （存在交互作用）。同时，梗死体积超过大脑中动脉供血区三分之一的患者术后症状性颅内出血发生率也高于对照组(14%vs4%, cOR:4.17, 95%CI:1.30–13.44; p=0.012) （图3）。

图3: 不同影像学特征的分层研究显示，梗死体积大于中动脉三分之一供血区的患者和ASPECTS 0–4分的患者取栓术后症状性颅内出血危险更高。

与对照组相比，机械取栓倾向于使各种影像学特征的患者获得更好的预后，包括大核心梗死，差侧支循环，高血栓负荷的患者。尽管梗死体积超过中动脉供血区域三分之一或ASPECTS 评分为小于6分的患者症状性颅内出血的风险更高，也有从取栓中获益的倾向。该研究为大核心梗死患者的取栓治疗提供了初步证据。

体会：在6小时时间窗内，即使影像学提示预后较差，取栓也能够增加患者获得良好预后的机会！

注：原文部分图表错误，2018.10.26发表勘误。

（复旦大学附属华东医院张颖影组稿，哈尔滨医科大学附属第一医院张广编译，上海长海医院杨鹏飞副教授审校，《神经介入资讯》主编、上海长海医院脑卒中中心兼神经介入中心主任刘建民教授终审）

【Ref：Román LS, et al. Lancet Neurol 2018; 17: 895–904】