感谢南华医院神经外科带来的一例内开放性颅脑损伤后迟发性脑脓肿治疗成功的报告。作者对于该病例的诊断，治疗过程及并发症原因的分析和治疗都比较到位，包括多发伤其他科室手术治疗的时机，值得大家借鉴。但在治疗过程中，仍有以下细节需注意。

1. 该患者伤后基于伤情、临床状态和影像学检查无急诊手术指征收入ICU保守治疗，先基于临床和影像学来指导治疗，但该病例有颅高压的高风险或者已存在，有条件的情况下应尽早放置ICP来指导治疗。在植入ICP后，作者分层治疗手段明确，估计有些方法未全面阐述。

2. 在判断病例有无手术指征时，不是因为潜在美容的原因，而是无明显外开放颅脑损伤，临床和影像尚可不需急诊手术治疗。

3. 该病例颅底骨折并额底挫伤血肿，应该有额部颅底硬膜破裂，脑脊液漏和潜在颅内感染风险，应详细记录并与家属充分告知。所幸细菌隐匿毒力不强，感染未进一步播散，且常规抗感染就控制。作者手术对感染灶和感染原因均进行了处理，达到手术目标。

4. 脑脓肿手术并颅底重建，患者出院前，最好能结合腰穿脑脊液检查来判断感染控制情况。

邱炳辉 教授

南方医院神经外科创伤重症组主任

南华医院提供了的一个很好的多发伤病例，南华医院神经外科团队遵循多发伤治疗原则，先重点处理危及生命的颅脑创伤，并行骨折牵引固定，待颅内病情稳定后再进一步处理下肢骨折。针对急性颅脑创伤的救治，采取了颅内压监测指导阶梯式降颅压的方案。体位、高渗盐水配合镇静镇痛降颅压的措施是有效的，患者经过早期处理保守治疗成功，后期因为颅底额窦损伤，导致脑脓肿发生，但最终经过手术切除脑脓肿，患者获得治愈。以下意见供同道参考：

1. 患者急性损伤时额骨骨折伴有头皮开放损伤及额窦损伤，CT可见颅内有积气，实属开放性损伤，处理原则应尽早将开放性损伤变为闭合性损伤。该例采取保守治疗的方案，仅对头皮进行了缝合（抗生素具体使用疗程未提及），虽然颅内压监测下脱水镇静镇痛等治疗成功度过急性损伤期，但额窦的开放及硬脑膜破损使颅内外持续相通，感染的风险难以避免。实际上该病例术前有中线右移，可考虑冠状切口将左侧单开门，早期将挫裂伤灶清除，更为重要的是将破损的硬脑膜修补，额窦内粘膜清理使用碘伏骨腊填塞封闭额窦。在清理挫裂伤灶后颅内压下降可以在颅内压监护情况下放回骨瓣，这样尽可能避免以后的脑脓肿发生。

2. 脑脓肿发生后的治疗方法是及时有效的，包括术前使用抗生素准备和控制癫痫等处理。由于脓肿表浅位于非功能区，且已经有厚壁形成，采取手术切除脓肿，并对额窦封闭、修补硬脑膜，这样可以避免感染再发。术后抗生素治疗需要使用4-8周，该病例使用抗生素4周无再发脓肿。必须定期随访脑脓肿情况，若患者不愿行MRI检查可进行CT增强扫描复查。

由此病例可以看出外伤的治疗并非千篇一律，即使是额叶挫裂伤处理也可有不同。若这个病例是枕部着地导致额叶挫裂伤的闭合性损伤，我们使用颅内压监测严密观察病情，病人在血肿吸收和水肿高峰期过了以后就没有后面的脑脓肿故事发生。即颅脑创伤需要遵循总的原则前提下，结合个体化考虑和个体化处理，这也是颅脑创伤救治的精髓所在。感谢南华大学附属南华医院陈锐等作者提供的病例，点评意见供参考，欢迎指正。

黄贤键 主任

深圳大学第一附属医院

神经重症与创伤病区