他汀作为心脑血管病的主力药物，其处方量非常大，但是药三分毒，它也有一些副作用，又限制了其广泛的应用，困扰着人们，那我们应该如何面对呢？
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他汀类药物是羟甲基戊二酸单酰辅酶A还原酶(HMG-CoA)抑制剂，是一种治疗心脑血管疾病的常用药物，它主要有调血脂作用（降低LDL-C的作用最强，TC次之，降TG作用很小，而HDL-C略有升高）、非调血脂作用（改善血管内皮功能、抑制血管平滑肌细胞的增殖和迁移、抗氧化作用、抗炎作用、抑制血小板聚集和抗血栓作用等），有利于防止动脉硬化的形成或稳定和缩小动脉粥样硬化斑块。目前主要适用于高胆固醇血症和以胆固醇升高为主的混合型高脂血症，防治冠心病、心肌梗死、脑卒中，延缓动脉粥样硬化。
他汀类药物的副作用主要是肝酶增高和横纹肌溶解(肌病)。另外还可引起消化道不适、高血糖等。
他汀类药物最基本的作用是降脂，它同样是心脑血管疾病一级预防和二级预防的基石。适应证包括：易发心脑血管疾病的高危、极高危人群。极高危人群多是已经患有心脑血管疾病的患者，高危人群多是具有很多危险因素将要发生心脑血管疾病的人群，包括心脑血管动脉硬化狭窄患者、冠心病患者、脑梗塞患者、脑出血患者、下肢动脉粥样硬化和高血脂症患者。
1、已经发生冠心病（包括心梗）、脑梗死、颈动脉或下肢动脉狭窄超过50%，无论血脂水平如何，均应服用他汀，并将LDL-C降至1.8 mmol/L以下；
2、无冠心病患者，使用他汀类药物治疗，LDL-C一般控制目标<2.6mmol/L；
3、如果高血压患者年龄超过45岁（男性）或55岁（女性），且LDL-C超过2.6 mmol/L，应该服用他汀；
4、年龄≥40岁的糖尿病患者或慢性肾病（III期或IV期），且LDL-C＞2.6 mmol/L，需要接受他汀治疗。
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卒中的一级与二级预防用药是他汀的主要应用。中国是卒中大国，其中重要的危险因素包括高血脂症、高血压和动脉粥样硬化等。而中国血脂异常防治现状存在三低：知晓率底31%，治疗率低19.5%，控制率低8.9%。动脉粥样硬化是一个长期的病理学过程。他汀是目前唯一推荐的急性神经保护药物，他汀具有神经保护作用，发病前已经服用他汀的患者，急性期应该继续使用他汀。
一级预防：CNSR研究中急性脑卒中患者，入院时LDL-C小于1.8mmol/L院内应用他汀仍能有效降低1年死亡率。二级预防指南：2014年缺血性卒中指南指出，无论患者是否伴有冠状动脉粥样硬化心脏病，也无论LDL-C的基线高低，原则上均需要在生活方式干预基础上，根据个体情况启动他汀治疗，中国脑卒中院内他汀应用超过90%。
三、基因检测是个性化用药的重要基石
由于个体差异的存在，不同的患者服用相同药物所获得的治疗效果不尽相同，越来越多的研究发现遗传因素是造成药效个体差异的重要原因之一。与药物疗效、不良反应和代谢速率相关的重要基因的单核苷酸多态性（SNP）被陆续发现。
他汀类药物的副作用主要是肝酶增高和横纹肌溶解。服用同等剂量的同一药物，其效果在不同的患者中有不同的效果，有效性和副作用与药物的体内代谢有关。
临床开展基因检测，根据基因检测结果实施个体化给药方案，将大幅提高药物治疗效果，降低毒副作用的发生。在此基础上开展精准治疗，具有重要的临床价值。
四、他汀药物基因检测，测什么？
1、药物肌毒性
有机阴离子转运多肽（OATPs)是重要的膜转运蛋白家族，主要功能是对多种内源性和外源性物质进行跨膜转运，OATP1B1是其中一种重要的肝特异性转运体，调节他汀类药物从门静脉血液中进入肝脏细胞内，由SLCO1B1基因编码。SLCO1B1基因存在许多SNP位点，其中388A＞G（Asn＞Asp）和521T＞C（Val＞Ala）能够对蛋白功能产生较大的影响。
SLCO1B1基因、细胞色素P450酶系统相关的基因会影响他汀类药物的吸收、代谢，导致不同个体间药物浓度存在较大的差别。如他汀类药物在血液中浓度升高，则有引发患者患肌病的风险。 全球多个实验室发现，SLCO1B1基因多态性是他汀类药物主要不良反应“横纹肌溶解症”的独立决定因子，该突变基因携带者相比未突变者发生肌毒性的风险增加约20倍。服用他汀类药物前对SLCO1B1基因进行检测对肌毒性的预防是十分有必要的措施。
因此，通过检测SLCO1B1基因*1b及*5（388A>G、521T>C）位点，可评估他汀类药物的毒性反应及疗效情况，为临床合理、安全使用他汀提供科学依据，实现患者个体化用药。
此外有研究COQ2基因多态性与使用阿托伐他汀后发生横纹肌溶解的不良反应风险有关。COQ2常见的SNP位点是rs4693075，人群中基因型为CC、CG、GG 3种。其中基因型为CC的患者相较基因型为CG或GG的患者，服用阿托伐他汀发生肌病等不良反应的风险更低。因此在临床用药前，进行COQ2基因多态性检测，对于携带基因型为CG或GG的患者，可考虑换药或减少阿托伐他汀的剂量，同时密切监测肌病的发生。
2、他汀疗效
载脂蛋白E（ApoE）参与机体的脂质代谢调节，是影响机体血脂水平的重要内在因素。人类ApoE基因突变会形成三种单倍型：ApoE4、ApoE3、ApoE2。研究发现ApoE4携带者服用他汀类疗效不佳或无疗效，而ApoE2携带者的降脂作用最强。服用他汀类药物前对ApoE基因进行检测可科学、有效预测用药后疗效。
3、药物与基因
不同的药物有不同的疗效与副作用相关基因。
阿托伐他汀与基因
APOE基因型的改变会影响患者对阿托伐他汀治疗的反应，人群中APOE常见的基因型为E4、E3、E2。E4基因型患者与E3、E2基因型患者相比，对阿托伐他汀治疗的反应较差。在临床用药中，可检测患者APOE基因多态性，对E4基因型的患者，增加阿托伐他汀的剂量或换用其他他汀类药物，以达到较准确地控制患者血脂的目的。
普伐他汀与基因
与普伐他汀体内代谢相关的基因主要有SLCO1B1和HMGCR。携带特殊突变型基因的人群，其相关酶的活性明显降低甚至消失，导致药效减弱或者无效。所以服用普伐他汀药物之前对相关基因进行检测有助于选择合适的药物，避免耽误治疗。
瑞舒伐他汀与基因
瑞舒伐他汀在体内只有10%被CYP450酶代谢，大部分是原形排泄，所以负责转运它的转运体OATP1B1、 BCRP将会很大程度地影响其在体内的药物分布，从而影响其药物代谢学参数，进而影响到药物效应的发挥。
目前他汀类用药指导基因检测主要包括两个基因-SLCO1B1和ApoE，这两个基因基本上涵盖副作用与疗效两个方面。
他汀类药物是临床使用最为广泛的降脂药，对抑制心脑血管疾病也有显著作用，但其疗效具有明显的个体差异，在部分人群中，他汀类药物会引起肌肉毒性，严重者出现横纹肌溶解症。
SLCO1B1 基因是 他汀类药物导致不良反应的关键因素，突变型 SLCO1B1 基因可引起肝脏摄取他汀类药物能力降低，引 起血药浓度上升，增加横纹肌溶解症或肌病的发生风险。ApoE 基因是高脂蛋白血症及动脉粥样硬化性血管病的易感候选基因，突变型 ApoE 基因会影响他汀类药物疗效。SLCO1B1 和 ApoE 基因多态性检测可预先判断患者对他汀类药物的代谢速率类型和药物敏感程度， 辅助临床合理调整用药剂量，降低药物不良反应风险。
建议对正在或者考虑接受他汀降脂药物治疗的患者，进行SLCOIBI和APOE基因多态性检测，可以有效预估他汀的肌病发生情况及降脂治疗的效果，为合理选择他汀起始用量提供科学依据，提高他汀用药的安全性。个性化精准医疗，是目前医疗的大趋势。
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