脑动静脉畸形（AVMs）是供血动脉与引流静脉间的异常高血流交通结构，这些异常结构组成了畸形团，有时也存在畸形团内的直接动静脉瘘。AVM主要临床表现包括出血，癫痫，头痛及由于慢性盗血而导致的神经功能缺损。AVM主要致死致残原因为畸形团或血流相关动脉瘤的破裂出血。AVM破裂出血的危险因素包括：既往出血，血流相关动脉瘤的存在，深部静脉引流及深部位置的AVM。切除或者血管腔内闭塞畸形团是AVM的主要治疗目标。虽然各种手术方法的选择各有利弊，但栓塞畸形团同时保留脑组织正常引流是所有治疗手段的主旨。术中提前闭塞或结扎引流静脉可导致畸形团充血肿胀与灾难性出血。连续分离AVM供血动脉直到最终结扎引流静脉是AVM手术切除的基本原则，同样，介入治疗可以通过动脉途径达到渐进性栓塞畸形团的目的。经静脉途径近来被认为是可达到AVM治愈目的的治疗手段，尽管其治疗过程具有挑战性，并且术者需谨慎选择所治疗的病变。

经静脉入路AVM栓塞的流行起源于经静脉栓塞DAVFs的成熟化。学者Halbach最早采用微导管经静脉入路，超选至引流静脉，通过填塞弹簧圈和栓塞材料来治愈横乙状窦DAVF和颈动脉海绵窦瘘。然而，经静脉入路栓塞AVM所面临的重要挑战在于，畸形团内的瘘结构是存在于动脉端及静脉端之间的部分，比单纯经静脉入路的硬脑膜静脉窦更难到位。学者Massoud与Hademenos最早提出经静脉栓塞概念，并提出TRENSH技术（transvenous retrograde nidus sclerotherapy under controlled hypotension），即暂时降低系统血压同时伴或不伴主要供血动脉的阻断，该技术可实现更完全的AVM畸形团注射，同时避免经动脉栓塞可能导致的缺血并发症。随后陆续有人提出其他的益处1）经诱导系统性低血压可降低畸形团内压力，减少医源性出血风险2）动脉端压力降低有利于更多数量的引流静脉显影。

经静脉微导管超选所面临的困难主要来自于静脉系统的变异与迂回曲折。尽管动脉化的静脉血管壁更厚，但与AVM无关的皮层静脉结构脆弱，容易破损。随着微导丝微导管顺应性的进步，经静脉超选的安全性得以保障。当因为静脉解剖的原因造成超选困难时，可以使用顺应性球囊作为近段支撑，使超选变得容易，但在路径曲折并且较细的皮层静脉到位两根微导管并不总是可行。经动脉路图，尤其是经微导管动脉路图，更有利于畸形团的显示及静脉微导管的超选。此外，若有必要，比如术中AVM破裂时或静脉端闭塞后仍有畸形团残余时，可以经动脉注入栓塞剂。经颈部的入路允许必要时在颈部离断栓塞微导管，以避免经股静脉入路时，遗留体内的微导管部分，因为经过心脏而造成心律失常的风险。

经静脉入路最大的挑战在于完全栓塞畸形团前保持静脉出路的畅通。使用TRENSH技术可以使反向栓塞更容易，减少返流，此外使静脉微导管尽可能的接近畸形团也有利于减少静脉返流。术者对AVM静脉引流模式的理解非常必要，可以避免术中提前闭塞静脉引流。经静脉途径栓塞具有多个引流静脉的AVM会更安全，因为栓塞剂可返流入其他副属静脉引流通道，避免微导管所在处的静脉提前闭塞。然而，TRENSH技术仅仅在单支引流AVM模型进行了测试，而对于单支引流静脉的AVM，栓塞剂也会更容易注入畸形团内。

尽管低血压程度与最佳反向畸形团栓塞的平衡关系尚未揭示，经动脉压力梯度很大程度可以决定栓塞剂渗透程度。因此，经动脉控制不单可有助于栓塞经静脉途径栓塞无法到达的畸形团部分，也可实现局部低血压，使经静脉栓塞更容易。

栓塞剂方面，Onyx更容易沿管壁层叠，且具有更低的粘附性及更好的连续性。NBCA并不适合于经静脉栓塞。与经动脉栓塞相比，Onyx经静脉注射时，做塞子的时间越短越好，保持不堵管的时间间隔更短（大约20秒）。也可在Onyx注射的上游放圈以控制返流，避免提前闭塞引流静脉以及肺栓塞。此外，Onyx注射时，球囊在引流静脉与硬脑膜静脉窦交界处充盈，可能增加静脉端阻力，从而改善其反向渗透。

经静脉栓塞AVM的适应症仍待评估完善，既往大多数文献建议经静脉入路作为补救性措施。相对适应症包括小体积结构紧密的畸形团（最大径<3cm），深部AVM，破裂AVM。尽管伴有多根引流静脉的AVM有其他出路，允许栓塞剂返流，但那些单根静脉引流的AVM被认为更适合经静脉治疗，因为畸形团的渗透会更容易实现。其他适应症还包括缺乏清晰供血动脉的AVM，或者微小穿支供血及过路供血者。经动脉栓塞后、显微外科不全切除或不完全放射治疗后，畸形团内仍有无法到达的残留部分并且引流静脉保留，这也是经静脉入路栓塞的合适对象。最后，经静脉栓塞也可以与经动脉栓塞结合，以达到血管内治愈的目的。

图1.一例破裂的顶盖部位AVM，患者为38岁男性，以脑室出血起病。AVM由右侧SCA远端细小穿支供血，经静脉栓塞后AVM不再显影，供血动脉保留，无手术相关并发症发生。患者于术后3日出院，病情稳定。

表1

总结了文献报道过的经静脉栓塞AVM的临床特点及预后。共涵盖13个研究，包括69名患者的70例AVM，均经静脉栓塞。AVM体积介于1-5cm之间，根据Spetzler－Martin分级（68例）：I级7例，II级25例，III级24例，IV级12例。栓塞材料有Onyx，PHIL，弹簧圈以及Glubran。绝大多数AVM为单一静脉引流（81%）或破裂AVM（71%）。很多AVM是通过细小动脉供血，经动脉超选困难。93%的AVM获得完全栓塞，并发症发生率为4.3%。值得注意的是，这些AVM在经静脉栓塞前，均根据其血管影像学特征，经过了精心挑选。结合前述的适应症，文献所报道的预后不能泛化。

根据目前最大宗的经静脉栓塞的连续病例，包括40名患者的41例AVM，完全栓塞率为92.6%。其中出血表现的患者占67.5%，所有患者均按照治愈性栓塞制定手术计划。75%的AVM具有单一引流静脉，54%有深部静脉引流。栓塞材料涉及Onyx，PHIL及弹簧圈。56%经单次静脉栓塞，27%在静脉栓塞前先经动脉栓塞治疗，17%为动静脉联合入路栓塞。有2例并发症（5%），包括1例术中静脉破裂以及另一例畸形团周静脉梗塞后出血转化，无手术相关死亡。75%的患者在治疗前无明显的临床症状（mRS<3），1名患者在6个月随访时遗留明显残疾（mRS≥3）。

通过严格筛选病例，AVM是可以经静脉栓塞治愈的。由于总体例数及文献有限，尚无法确定该方式的风险与获益。此外，经静脉栓塞后AVM的远期再通发生率也仍是未知。未来需要更大规模的队列研究来完善经静脉栓塞AVM的适应症及远期预后。

（复旦大学附属华东医院张颖影组稿、编译，上海长海医院方亦斌副教授审校，《神经介入资讯》主编、上海长海医院脑卒中中心兼神经介入中心主任刘建民教授终审）

【Ref：Chen CJ, et al. Neurosurg Focus, July 2018. DOI: 10.3171/2018.3.FOCUS18113.】