王某，男，48岁，从3楼高处摔下，口鼻流血入院，3年前因为安装心脏支架，一直口服阿司匹林等。入院检查头部CT，严重颅底骨折，额叶脑挫裂伤，四肢多处骨折，入院开始神志清楚，后因为大量持续出血，神志逐渐昏迷，虽然大量输血，输液，大剂量去甲肾上腺素维持血压80/40mmHg左右，和家属沟通，愿意拼死一搏。

入院头部CT：

左边出血好像明显一些，先做的左侧颈动脉。

可见左侧面动脉分支广泛变细，部分造影剂集聚，提示为一个出血源。

通过造影导管，用医院仅备用的Rebar-18微导管超选至左侧面动脉以远 。手推造影。

因为没有明胶海绵，也没有胶 ，我们选择了300-500um微球颗粒，混合造影剂后缓慢推注大约5ml，感觉有一些反流，再造影。

可见远端已经不怎么显影。

再做右侧颈动脉，同样可见右侧面动脉分支大量出血，比左侧更加严重。

双侧颈内动脉均未见明显异常显影，未见漏及假性动脉瘤。

同样用Rebar-18导管超选至右侧面动脉，

手推造影情况。

手推造影情况

同样缓慢推注微球颗粒10ml，后可见轻微反流，

出血基本消失。

复查造影未见异常显影。

复查造影未见异常显影。

最后做双侧椎动脉。

本病人通过脑血管造影明确出血来源，然后微导管超选至靶血管 ，做到精准栓塞，有效的减缓了出血，但是因为已经长时间休克，加上本身服用阿司匹林多年，影响血小板及其他凝血功能，故仍然有渗血。因为失血太多，虽然大量输血，输液，大剂量的去甲肾上腺素维持血压，最后病人预后也没有达到理想效果。

我们都已经尽力了。

因为是基层原因，很多材料只能将就着用，还有一个人操作，确实有一些不方便。

血管造影表现可能有：

1.颈内外动脉均出血，表现为颈外动脉分支对比剂外溢伴有颈内动脉海绵窦瘘；

2.颈外动脉出血，造影表现显示对比剂外溢，可能表现为假性动脉瘤，动静脉瘘；

3.颈内动脉出血，可以表现为颈内动脉海绵窦瘘，可以合并颈内动脉假性动脉瘤；

4.未见明显的出血征象，仅表现为颈外动脉及其分支广泛收缩变细。

一般常用栓塞材料有：明胶海绵颗粒或细条、不锈钢圈、可脱球囊，也可以用微球颗粒，还可以用胶。栓塞方法：若出血责任动脉为颈外动脉，应尽可能超选至出血分支，遇到血管迂曲或痉挛严重，难以在短时间内成功超选，则选择颈外动脉主干进行栓塞；若出血责任动脉为颈内动脉，选择可脱球囊栓塞海绵窦瘘口或颈内动脉主干；若造影未见明显的出血征象，则选择双侧颈外动脉主干栓塞。

鉴于颅底具有丰富的吻合血管网，栓塞一侧颈外动脉后应行对侧造影和栓塞，避免通过吻合支引起再次出血。不强求精细超选择栓塞。为争取抢救时间，尤其在遇到血管纡曲或变异，短时间内难以超选择插管或造影无明确出血征象时，可选择颈外动脉主干栓塞。选用明胶海绵、不锈钢圈等中央性栓塞材料。可有效降低栓塞剂经危险吻合进入颅内动脉引起脑栓塞的风险；减少栓塞末梢血管引起局部组织缺血坏死，造成患者吞咽、呼吸功能障碍等风险，并有利于创口愈合。

有栓塞活动性出血未停止或栓塞后再次出血导致失血性休克而死亡。止血失败原因及其预防：采用了一侧颈外动脉分支栓塞；未及时处理颈内动脉海绵窦瘘。推测造成止血疗效不佳的原因与此相关。因此，在行颈外动脉栓塞时，除根据血管造影能明确判断出血责任血管为一侧颈外动脉或其分支，且栓塞后活动性出血完全停止，应尽量采用双侧栓塞；对于颈内动脉受损的患者，应针对颈内动脉出血及时进行介入治疗或外科手术处理。

本次手术，感谢ICU，医院领导，介入科，麻醉科 及神经外科的大力支持。