今天为大家分享的是《贝朗时间》第三十二期，由武汉大学人民医院神经外科副主任李明昌教授带来的：大型血栓性前交通动脉瘤夹闭一例，欢迎阅读、分享！
大型血栓性前交通动脉瘤夹闭一例
李明昌，武汉大学人民医院神经外科副主任，医学博士，教授，主任医师，博士研究生导师。霍普金斯大学医学院访问学者，哈佛医学院博士后。从事神经外科临床、教学和科研工作二十二年。擅长脑动脉瘤、动静脉血管畸形和瘘的显微手术及介入治疗、缺血性脑血管病的介入治疗、烟雾病搭桥术及各种颅底肿瘤的显微手术治疗。主持和承担多项国家自然科学基金面上项目和省科技计划项目，在国内外核心期刊上发表论文六十余篇，以第一或通讯作者发表SCI收录论文13篇(其中二区6篇)。
学术任职
中华医学会神经外科学分会青年委员会委员
中国研究型医院学会脑血管病专业委员会委员
中国卒中学会复合介入神经外科委员会委员
湖北省神经科学学会神经外科分会副主任委员
湖北省医学生物免疫学会神经免疫专业委员会副主任委员
湖北省病理生理学会神经外科专委会副主任委员
湖北省卒中学会神经外科专业委员会常委
武汉市医学会神经外科分会脑血管组副组长
病史简介
患者，男，59岁。因“突发剧烈头痛一天”入院。
现病史：
一天前无明显诱因突发剧烈头痛，伴呕吐胃内容物2次，立即到当地医院就诊。头颅CT显示蛛网膜下腔出血，出血集中在鞍上池和左侧侧裂池。当地医院行CTA显示前交通动脉大型动脉瘤，拟行拟行血管内栓塞治疗，栓塞前造影显示前交通动脉瘤，瘤体最大直径约3mm，宽颈。考虑为动脉瘤内血栓形成，若行介入治疗，需使用支架辅助，术后双抗治疗会增加再通复发的可能。遂转入武汉大学人民医院拟行夹闭术。
CT显示蛛网膜下腔出血
CTA显示前交通动脉瘤，直径约11mm
入院查体：
生命体征平稳，神志清楚，对答切题，检查合作，双瞳等大等圆约3mm，光反射灵敏，颅神经无阳性体征。颈强四指，四肢肌力肌张力正常，Hunt-Hess分级2级。
辅助检查：
入院后再次复查头部CTA显示：前交通动脉瘤，瘤体最大直径约3mm，指向前下方。
术前诊断：
1） 自发性蛛网膜下腔出血（Hunt-Hess分级2级）；
2） 前交通动脉大型血栓性动脉瘤破裂；
3） 高血压病。
术前讨论
1） 患者CT显示蛛网膜下腔出血，首日CTA显示大型前交通动脉瘤，次日行DSA显示动脉瘤为微小动脉瘤，考虑血栓性动脉瘤；
2） 患者为血栓性动脉瘤，若行介入治疗，只能填入小型弹簧圈，瘤内仍有大量空间无弹簧圈填塞，且从DSA显示看，动脉瘤显影部分为宽颈微小动脉瘤，需要使用支架辅助栓塞，术后需使用双抗防止支架内血栓形成，因此是否会促进动脉瘤体内的血栓再通而复发？同时由于患者同侧A1纤细，在释放支架过程中是否存在支架打开不良而导致血栓形成？这些都是介入治疗需要考虑的内容；
3） 开颅夹闭术中若动脉瘤在未完全阻断所有相关动脉之前破裂该如何处理？瘤颈硬化或钙化而夹闭不全该如何应对？但从CTA上见动脉瘤瘤颈无明显钙化影，且患者出血量不大，术中可充分释放脑脊液降低颅压后再解剖脑池，小心暴露相关主要动脉并临时阻断后行切开取栓应能夹闭动脉瘤。
4） 经科内讨论，决定行右侧翼点入路，依次解剖颈动脉池、侧裂池、鞍上池，显露双侧A1、A2动脉并临时阻断，分离瘤颈后切开瘤体，取出血栓后夹闭瘤颈。经与家属充分沟通后，家属同意上述治疗方案。
治疗经过
右侧翼点入路，解剖侧裂池与视交叉池蛛网膜，见动脉瘤位于视交叉上方，指向前下方。首先暴露同侧颈内动脉和大脑前动脉A1段，随后显露对侧A1段动脉，切除少许额叶直回，显露双侧A2近心端。
四枚临时动脉瘤夹先后临时阻断双侧A1、A2
切开动脉瘤壁，瘤夹钳取出血栓，见动脉瘤壁较厚
10mm直动脉瘤夹夹闭瘤夹，见双侧A1、A2通畅无明显缩窄后依次松开双侧A2、A1临时阻断夹，见切开之动脉瘤无渗血，此时共阻断7分钟。遂逐层关颅。
术后情况
患者术后麻醉清醒后四肢肌力肌张力正常。CTA显示动脉瘤夹闭良好。
讨论
血栓性动脉瘤属于复杂动脉瘤的一种，约占颅内动脉瘤的5%~9%，多发于40~60岁。主要位于颈内动脉海绵窦段床突上段、前交通动脉复合体、大脑中动脉分叉部及基底动脉顶端。一般为大型或巨大型动脉瘤。
与一般颅内动脉瘤不同，由于瘤内血栓的存在，脑血管造影无法显示血栓性动脉瘤的真实形态，甚至有些动脉瘤因不能显影而出现假阴性结果。因此，临床上应行CT和MRI等进一步的检查。CT和MRI能显示颅内血栓性动脉瘤的实际大小、瘤内血栓情况，并能提供动脉瘤与周边脑组织的解剖学关系。此外，CT血管造影(CTA)能显示瘤颈是否伴有钙化，以及动脉瘤相关血管与颅底骨性结构的关系，并对手术方案的选择具有重要意义。
对于大型或巨大型血栓性动脉瘤，血管内栓塞治疗复发率高，因此大多数学者不主张单纯介入治疗颅内血栓性动脉瘤。手术夹闭血栓性动脉瘤不仅能解除动脉瘤的压迫占位效应，同时能清除血栓，良好夹闭动脉瘤颈，降低复发率。但由于血栓性动脉瘤体积大、暴露困难、瘤内有血栓形成、瘤颈常有硬化或钙化，因此手术难度大，风险高。
该例患者动脉瘤位于前交通动脉了复合体，出血后首次CTA显示大型动脉瘤。由于动脉瘤为大型窄颈动脉瘤，因此拟行血管内栓塞治疗。但栓塞前DSA显示动脉瘤体积与CTA结果明显不符，结合CT影像考虑瘤内血栓形成。因此决定行开颅夹闭治疗。夹闭过程中由于需要切开动脉瘤取栓后夹闭，因此必须临时阻断所有主要相关动脉，保证清楚地显示瘤颈的瘤壁情况，使得能良好夹闭瘤颈并保持载瘤动脉不受影响。
从该例患者的治疗过程中，需要引起我们注意的是，对于蛛网膜下腔出血患者，我们不能过度依赖当前诊断动脉瘤的“金标准”DSA，而应该同时仔细观察CT或CTA影像，如果有存在不相符合的情况时，应警惕存在血栓性动脉瘤的可能。
参考文献
Lawton MT, Quiñones-Hinojosa A, Chang EF, Yu T. Thrombotic intracranial
aneurysms: classification scheme and management strategies in 68 patients.
Neurosurgery. 2005 Mar;56(3):441-54; discussion 441-54.
往期回顾
