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病史简介
患者，女，58岁，“进行性腰部疼痛2月，双下肢肌力下降4天，截瘫伴尿储留2天”入院。
患者2月前无明显诱因下出现腰部疼痛，疼痛呈阵发性，程度可忍，伴双下肢放射痛，影响睡眠及行走，于当地医院就诊予止痛等对症治疗后疼痛稍缓解。2月来疼痛症状逐步加剧，4天前出现左下肢无力，行走困难，遂至当地就诊，予以对症治疗，患者症状无改善，左下肢无力逐步加重，并出现右下肢无力，症状均迅速进展，2天前发展为双下肢截瘫，伴尿潴留及便秘，当地医院查腰椎磁共振示：脊髓圆锥部髓内占位性病变，增强扫描病灶明显强化，伴腰椎退行性改变（图1）。患者为求进一步治疗转来浙医二院急诊，急诊拟“脊髓圆锥部肿瘤？双下肢截瘫”收住入院。
追问既往病史， 患者一年前因子宫内膜癌于外院行子宫及双附件切除术，术后常规病理示子宫内膜腺癌（1B 期）。免疫组化结果：ER（-），PR（-），C-erB-2（-），Ki-67（90%），Vimentin（-），CK-H（-），CK-L（++），EMA（+~++），Desmin（-），CA125（-）。术后按专科指南，辅助化疗（紫杉醇+卡铂）及放疗综合治疗。
图1. 腰椎MRI增强扫描提示脊髓圆锥部髓内占位性病变，病灶不规则增强，边界不清。A：矢状位T1WI，B：矢状位T2WI，C：矢状位T1增强扫描，D：轴位T2WI，E：轴位T1增强扫描。
入院查体：神志清，双下肢肌力0级，会阴部及双下肢感觉减退，腱反射减退，留置尿管。
诊疗经过
科室术前讨论，患者起病后进展较快，症状迅速加重，已截瘫2天伴尿储留。MRI检查提示脊髓圆锥部髓内肿瘤可能，性质待定。建议行急诊手术椎管内探查加减压。
完善术前检查，排除禁忌后，急诊全麻下行腰椎管内探查及病损切除术。术中全椎板入路去除胸12—腰1椎板及棘突，切开硬脊膜后见脊髓肿胀，沿后正中线切开脊髓，见病灶位于脊髓圆锥内，色暗红，约1.5cm*1.5cm*1cm大小，边界欠清，伴少量出血，血供一般，沿病灶边缘逐步分离直至镜下全切（图2）。术后标本送常规病理。
图2. 术中见位于脊髓圆锥内，色暗红，约1.5cm*1.5cm*1cm大小，边界欠清，伴少量出血，血供一般。镜下全切。
病理结果
术后病理回报为：“（髓内）转移性肿瘤”，结合病史，考虑子宫内膜腺癌转移（图3）。
图3. 增生的纤维组织中见腺样、巢状的肿瘤细胞。肿瘤细胞中等大小圆形，小部分短梭形。肿瘤细胞胞浆少、嗜酸性，核圆形或短梭形，染色质粗或浓染，核浆比增高，核分裂多见。并见大量凝固性坏死。考虑（脊髓内）转移性癌。免疫组化结果：CK（AE1/AE3）（＋），GFAP（-），Ki-67（90%），P53（部分+），p16（部分+），PAX-8（-），TTF-1（-），CDX2（-），PR（-），ER（-），WT1（-）。
术后患者双下肢截瘫症状迅速改善，双下肢肌力恢复至3级，下肢及会阴部麻木感改善，复查腰椎增强MRI示肿瘤全切，椎管减压充分（图4），术后行全身PET检查示：左上肺两枚高代谢结节，首先考虑转移癌。患者病情稳定后，转康复科进一步功能锻炼康复治疗，并请肿瘤内科、妇科及放疗科医师协同讨论患者下一步放化疗综合治疗方案。
图4. 术后增强MRI检查示肿瘤全切。A：矢状位，B：冠状位，C：轴位。
讨论
脊髓髓内转移瘤是恶性肿瘤疾病发展过程中较为罕见的一类转移病灶，但目前随着各类恶性肿瘤预期生存时间的延长而使得脊髓髓内转移瘤的发生率也在不断升高。脊髓髓内转移瘤在恶性肿瘤病患人群中的发生率约为0.9-3.5%，它约占所有脊髓髓内肿瘤的1%-3%，约占中枢神经系统转移瘤的2%[1-3]。髓内转移瘤的原发肿瘤最常见的为肺癌及乳腺癌，其次为肾细胞癌、淋巴瘤、结直肠癌和黑色素瘤。肺癌是髓内转移瘤最常见的原发肿瘤，文献报道约占所有髓内转移瘤的50%，而乳腺癌为第二常见原发肿瘤，约占8%到14%[4]。有文献报道，41%的髓内转移瘤位于颈段，其次胸段约为36%，而仅有23%位于脊髓圆锥[3, 5]。然而Dam-Hieu的小样本研究则表明髓内转移瘤的最常见的部位为脊髓圆锥（11/19，58%）[6]，与此截然不同则是Kalayci M报道的138例髓内转移瘤病例中无一例位于脊髓圆锥部[3]。因为髓内转移瘤较为罕见且缺乏大样本多中心的文献报道，目前对其流行病学、治疗方案选择和疗效评估方面均缺乏较为一致的标准和规范。
本例中髓内占位确诊为来源于子宫内膜癌的脊髓圆锥部转移瘤，该病例实属罕见，查阅文献仅可见2014年Alireza报道过一例。子宫内膜癌转移至髓内最可能的转移途径为局部的扩张静脉，此外血道种植转移也不能除外。该患者发病症状与本例患者接近，表现为腰背痛，进行性下肢神经功能合并大小便功能障碍。患者行手术治疗后小便功能改善，而下肢神功功能障碍同术前，术后出院后予以放射治疗，截至文献发表时患者生存时间已超过18个月[7]。（图5）
图5. Pubmed中报道髓内转移瘤的文献数量和年份的关系图[3]
髓内转移瘤的平均发病年龄约为50岁，从诊断原发肿瘤到发现髓内转移瘤的中位时间为33-38个月[3,4]，此外也有不少病例的首发就诊症状系髓内转移瘤的症状而明确诊断。一则文献报道中髓内转移瘤的男女发病年龄存在差异，男性的平均发病年龄为52岁，而女性的平均发病年龄为58岁，且原发肿瘤进展至髓内转移瘤的平均中位时间也存在差别，男性为25.5个月，女性为55.8个月[4]。
文献中报道髓内转移瘤的就诊症状多为感觉异常，其次为轻度偏瘫，少数为尿潴留，且术前尿潴留多提示进行性神经功能损害，与预后不佳明显相关[4]。对于髓内转移瘤的治疗方案的选择目前暂无文献予以系统性的总结和归纳，根据以往文献报道对于原发肿瘤可予以针对性的化疗方案治疗，而对于髓内转移灶多采用手术切除的方法。
手术方式多采用脊柱后路且从后正中沟切开脊髓，该入路可尽可能减少神经功能损伤，一般打开单个节段即可暴露且切除肿瘤，较少数病例需要打开2个以上节段[8,9]。笔者认为这与髓内转移瘤在脊髓内多单发，且转移瘤多以小结节形式存在的肿瘤特点相关。因髓内转移瘤一般长径偏短，术前影像学确定脊柱节段十分关键，术中打开硬脊膜后可借助术中超声确定肿瘤上下极及术中切除的程度和范围。
术中超声对于肿瘤未到达脊髓背侧皮层而致使镜下肉眼不能判断肿瘤位置的病例尤为重要和有效。此外围手术期予以静脉滴注剂量相关的糖皮质脊髓可减轻脊髓水肿，术中二氧化碳激光刀、CUSA和神经电生理监测等均有利于术中肿瘤的精准切除从而保护脊髓神经功能[4]。文献对髓内转移瘤行放射治疗持保留态度，除非明确肿瘤类型对放疗敏感且放疗后肿瘤预期缩小显著[6,10-12]。因髓内转移瘤的就诊症状多为迅速进展的神经功能损害，目前手术治疗仍为首选，手术后神经功能改善较术前改善有统计学意义。患者术后中位生存期文献报道从6.5月至11.6月不等[3,4]。
尤其需要注意的是，脊髓与端脑借由脑脊液循环存在物质接触的前提，因而髓内转移瘤存在软脑膜病变和颅内多发转移的可能，对于该类病人可推荐进行全脑放射治疗。髓内转移瘤病人术前可行腰椎穿刺，明确脑脊液中是否存在脱落肿瘤细胞[3,4]。也有学者提出髓内转移瘤患者手术疗效与术前是否存在软脑膜病变没有显著相关性[13]。目前对于髓内转移瘤的保守和手术预后疗效对比，以及手术指征等相关问题有待后续的临床研究进行进一步的发现和阐述。
参考文献
1. Hrabalek L. Intramedullary spinal cord metastases: review of the literature. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2010; 154: 117 – 122.
2. Ateaque A, Martin JL, O’Brien C. Intramedullary spinal cord metastases from a hypernephroma 11 years following the diagnosis and treatment of the primary lesion. Br J Neurosurg. 2000; 14: 474 – 476.
3. Payer S, Mende KC, Westphal M, Eicker SO: Intramedullary spinal cord metastases: an increasingly common diagnosis. Neurosurg Focus 39(2):E15, 2015.
4. Ben A. Strickland, Ian E. McCutcheon, , Indro Chakrabarti, Laurence D. Rhines, and Jeffrey S. Weinberg. The surgical treatment of metastatic spine tumors within the intramedullary compartment. J Neurosurg Spine November 10, 2017.
5. Kalayci M, Cağavi F, Gül S, Yenidünya S, Açikgöz B: Intramedullary spinal cord metastases: diagnosis and treatment - an illustrated review. Acta Neurochir (Wien) 146:1347–1354, 2004.
6. Dam-Hieu P, Seizeur R, Mineo J-F, Metges J-P, Meriot P, Simon H: Retrospective study of 19 patients with intramedullary spinal cord metastasis. Clin Neurol Neurosurg 111:10–17, 2009.
7. Alireza Khoshnevisan, Isa Jahanzad, Anoshirwan Niknezhad MD1, Soheil Naderi, Masoud Khadivi. Intramedullary Spinal Cord Metastasis from Endometrioid Adenocarcinoma. Archives of Iranian Medicine, Volume 17, Number 4, April 2014.
8. Findlay JM, Bernstein M, Vanderlinden RG, Resch L: Microsurgical resection of solitary intramedullary spinal cord metastases. Neurosurgery 21:911–915, 1987.
9. Kosmas C, Koumpou M, Nikolaou M, Katselis J, Soukouli G, Markoutsaki N, et al: Intramedullary spinal cord metastases in breast cancer: report of four cases and review of the literature. J Neurooncol 71:67–72, 2005.
10. Nieder C, Grosu AL, Andratschke NH, Molls M: Update of human spinal cord reirradiation tolerance based on additional data from 38 patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys 66:1446–1449, 2006.
11. Veeravagu A, Lieberson RE, Mener A, Chen Y-R, Soltys SG, Gibbs IC, et al: CyberKnife stereotactic radiosurgery for the treatment of intramedullary spinal cord metastases. J Clin Neurosci 19:1273–1277, 2012.
12. Shin DA, Huh R, Chung SS, Rock J, Ryu S: Stereotactic spine radiosurgery for intradural and intramedullary metastasis. Neurosurg Focus 27(6):E10, 2009.
13. Gasser T, Sandalcioglu IE, El Hamalawi B, van de Nes JA, Stolke D, Wiedemayer H: Surgical treatment of intramedullary spinal cord metastases of systemic cancer: functional outcome and prognosis. J Neurooncol 73:163–168, 2005.
（本文由浙二神外周刊原创，浙江大学医学院附属第二医院神经外科严锋主治医师整理，朱永坚主任医师审校，张建民主任终审）
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